В пищеводе языки пламени


Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода

Стенограмма доклада проф. Шептулина А.А. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням.

Профессор Эрдес С.И.: – Уважаемые слушатели, уважаемые коллеги, продолжаем наш разговор о канцеропревенции пищевода. И переходим к рассмотрению вопросов, касающихся непосредственно особенностей такой грозной патологии как пищевод Барретта. Позвольте предоставить слово для следующего доклада профессору Шептулину Аркадию Александровичу для сообщения «Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода».

Профессор Шептулин А.А.: – Добрый день, многоуважаемые коллеги.

(00:35) Заставка: Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода.

Профессор Шептулин А.А.: – Тема моей краткой лекции: «Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода». Я начну с демонстрации клинического примера – примера больного, который не так давно был в нашей клинике.

Пациенту 49 лет. Он поступил с достаточно классическим, часто встречающимся комплексом жалоб: тошнота, рвота по утрам, дискомфорт в подложечной области, неприятный вкус во рту и общая слабость. Сам больной считает себя таковым на протяжении трех лет, когда на фоне изжоги у него появилась тошнота и рвота, а при гастроскопии была выявлена картина эрозивного гастрита. Он принимал с хорошим эффектом ингибиторы протонной помпы, и продолжал работать. Но более тщательный расспрос показал, что впервые изжогу больной отметил в 30-летнем возрасте, то есть 20 лет назад. Это очень показательно, потому что большинство больных, которые испытывают изжогу, лечатся самостоятельно по совету друзей, знакомых – так называемый «телефонный рефлюкс». А между тем, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь за это время существенно прогрессирует. И ухудшение у него было с августа 2010 года (этот случай относится к тому году) – это было буквально за два месяца до поступления. На гастроскопии была выявлена язва пищевода, и вновь назначены ингибиторы протонной помпы.

Что можно сказать об анамнезе жизни? Пациент, хоть он поступил и в солидную клинику, относится к не самым высшим слоям общества, мягко говоря. Он работает электромонтером, разведен, злоупотребляет алкоголем. Количество, которое было указано – 150-200 мл, скорее всего, заниженное, причем ежедневное количество. Курит по 20 сигарет в день. О социальном статусе и его уровне говорит хотя бы то, что у него во рту не было ни одного зуба, и он даже не удосужился протезировать. Он так вот и питался, шамкая беззубым ртом. Тем не менее, ориентируясь на результаты предшествующего обследования, мы ему поставили диагноз «рефлюкс-эзофагита IV стадии» по классификации Savary-Miller, поскольку у него была пептическая язва пищевода. И так как больной – заядлый курильщик, у него были проявления хронического обструктивного бронхита и эмфизема легких.

В общем анализе крови, как свойственно больным с обструктивным бронхитом, у него был повышен уровень гемоглобина – вторичный эритроцитоз. У него присутствовал высокий цветовой показатель, и были увеличены размеры эритроцитов – это отражает скрытый дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, и считается одним из косвенных маркеров хронического алкоголизма. В анализе мочи ничего особенного нет, анализ кала отрицательный. Удивляет биохимический анализ крови – идеальное состояние печеночных ферментов и ГГТ (потом доказывай, что алкоголь влияет на печень). Ничего особенного при ультразвуковом исследовании со стороны печени, поджелудочной железы и желчного пузыря обнаружено не было. Но когда была сделана гастроскопия, были обнаружены характерные «языки пламени» – это то, что свойственно пищеводу Барретта: перестройка эпителия по кишечному типу. Также мы смогли пронаблюдать пептическую язву, конвергенцию складок, но, скорее всего, эта язва достаточно быстро зарубцуется. И наш очень опытный эндоскопист эту картину расценил как эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, осложненный развитием пищевода Барретта. Мы знаем, к чему может привести пищевод Барретта. Эндоскопист взял семь фрагментов их краев и дна язвы.

Было назначено наиболее интенсивное лечение эзофагита, которое мы применяем при осложненных формах: двухразовое применение ингибиторов протонной помпы, в частности «Париета», который обладает целым рядом преимуществ; комбинация с Н2-блокатором (вечерний прием), которая дает, как считается, самый сильный эффект. И в качестве симптоматической терапии – «Альмагель» и «Мотилиум». Довольно быстро эта пептическая язва абдоминальной части пищевода зарубцевалась, сохранялись явления рефлюкс-эзофагита. Больной чувствовал себя прекрасно и настаивал на выписке, уверяя, что его давно заждались друзья. Тем не менее мы ему сказали, что надо подождать гистологическое заключение. И мы увидели, что действительно подтвердилось наличие пищевода Барретта с перестройкой эпителия по кишечному типу, картина классического эрозивно-язвенного эзофагита. Но что печально, на фоне этого эзофагита были выявлены атипичные клетки. И морфолог интерпретировал эту картину как муцинозную аденокарциному. Соответственно, мы стали дообследовать.

Мы сделали рентген и выявили дефект наполнения. И клинический диагноз был изменен на рак абдоминального отдела пищевода – инфильтративно-язвенная форма. И в качестве фонового заболевания была указана гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: недостаточность кардии, и пищевод Барретта. Этот пример показателен тем, что больной за 20 лет болезни, по поводу которой он не обращался, не лечился, прошел все стадии, которые проходит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: стадия эрозивного эзофагита, стадия пищевода Барретта и закончил развитием аденокарциномы. Ссылаясь на рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологов, можно дать определение, что такое «пищевод Барретта» – это замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим эпителием, которое выявляется при эндоскопии и дальше подтверждается при гистологическом исследовании обнаружением в этом участке кишечной метаплазии. Данные об эпидемиологии, частоте и распространенности пищевода Барретта расходятся: 6% среди всех больных с симптомами диспепсии; 8% среди всех больных с изжогой. Но более правдоподобными являются данные – 10-15% среди всех больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (только подчеркнем) эрозивной формы. Применительно ко всем пациентам, включая неэрозивные формы, пищевод Барретта составляет примерно 3%. Весьма показательным является то, что частота пищевода Барретта значительно увеличивается, параллельно с увеличением распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

И особенно показательно то, что распространенность пищевода Барретта по секционным данным в 5 раз выше, чем по клиническим. То есть из пяти больных четыре пациента с пищеводом Барретта ходят и не знают о наличии у них этого осложнения. Факторы риска, которые предрасполагают к развитию пищевода Барретта: пожилой возраст больных, мужской пол, европеоидная раса, длительный (более 13 лет) анамнез симптомов ГЭРБ – хотя опасаться развития симптомов этого осложнения приходится в тех случаях, когда длительность эрозивного эзофагита превышает пять лет – высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате.

К фактору риска пищевода Барретта относится и метаболический синдром. Наличие этого синдрома повышает риск развития пищевода Барретта в 2 раза, потому что ожирение приводит к увеличению содержания периэзофагеальной жировой ткани. И за счет освобождения из нее цитокинов и хемокинов способствует развитию воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. И это объясняет достаточно низкую частоту пищевода Барретта в Японии. В отличие, скажем, от Соединенных Штатов в Японии сложно найти тучного японца. Распространенность ожирения в Соединенных Штатах – около 60%, избыточный вес, а в Японии – 5%.

Хотелось бы обратить внимание на риск малигнизации при пищеводе Барретта. В целом он невысокий – мета-анализ 25 работ показал, что риск малигнизации составляет 0,5% в год. Но это общий риск, и он может быть разным у разных больных. Прежде всего, различается риск малигнизации при наличии дисплазии и при ее отсутствии. В частности, риск развития аденокарциномы у больных без дисплазии невысок, но зависит от протяженности: короткий сегмент – меньше 3 см, и длинный сегмент – перестройка пищевода Барретта. Мы видим, что при большей протяженности поражения риск малигнизации выше. Также риск малигнизации зависит от наличия дисплазии. Он сравнительно невысокий при дисплазии низкой степени, и существенно возрастает, если мы сталкиваемся уже с дисплазией высокой степени. Ежегодный риск развития дисплазии высокой степени при пищеводе Барретта составляет 1%. Действительно, обследовали и подвергли динамическому наблюдению почти 8 тысяч больных с пищеводом Барретта на протяжении 25 лет. И 1% в год за это время у 20-25% больных – развилась дисплазия высокой степени. Риск развития дисплазии высокой степени зависит от длинны сегмента пищевода Барретта. У тех больных, у которых в течение нескольких лет развилась дисплазия высокой степени или аденокарцинома, длинна сегмента Барретта была 6 см, у тех, у кого прогрессирования не было – только 3 см. Также риск малигнизации зависит от количества очагов дисплазии. При наличии мультифокальной дисплазии, то есть многих очагов, риск развития аденокарциномы в 3 раза выше, чем в тех случаях, когда один очаг перестройки.

«Золотой стандарт» диагностики пищевода Барретта – это эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией, которая делается через каждые 2 см, таким образом, берется до восьми биоптатов. Что касается дополнительных методов, они играют чисто вспомогательную роль. Наблюдаются трудности скрининга больных с пищеводом Барретта по следующим причинам.

Во-первых, если есть клинические симптомы, то они совершенно не отличаются от клинических симптомов при других формах ГЭРБ, а у половины больных с пищеводом Барретта вообще отсутствуют клинические симптомы. И даже характерная эндоскопическая картина – «языки пламени», они обнаруживаются не у всех больных. Тактика ведения таких пациентов – все определяется наличием или отсутствием дисплазии. Если это просто пищевод Барретта, но нет дисплазии эпителия, то таким больным необходимо дважды сделать в течение года биопсию.

И если дисплазия отсутствует, дальше они подвергаются динамическому контролю с эндоскопическим исследованием раз в три года. Если у пациентов выявлена дисплазия низкой степени, то проводится повторное исследование через шесть месяцев. Диагноз подтверждается независимым экспертом-патологом. И если сохраняется дисплазия низкой степени – показано динамическое наблюдение с повторным эндоскопическим исследованием с интервалом в один год. И, наконец, если у пациентов дисплазия высокой степени, то повторно в течение первых трех месяцев в динамике берутся множественные биопсии для исключения аденокарциномы. И если диагноз «дисплазия высокой степени» подтверждается – решается вопрос о применении эндоскопических или хирургических методов исследования.

Такая калечащая операция – эзофагэктомия, которую раньше делали при пищеводе Барретта и высокой дисплазии, в настоящее время уже не рассматривается. Эндоскопические и хирургические методы лечения дисплазии высокой степени – это, прежде всего, фотодинамическая терапия, часто в комбинации с приемом ингибиторов протонной помпы. Она эффективна почти у 80% больных и снижает риск развития аденокарциномы на 50%. Термоаблация с помощью аргоновой плазменной коагуляции тоже оказывается эффективной более чем у 80% больных. К методам лечения относится и радиочастотная абляция, правда, в позднем периоде при этом возможно развитие стриктур пищевода, и криоаблация. Однако по рекомендации консенсуса экспертов в настоящее время лучшим методом лечения больных пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени является эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода. Она может комбинироваться с радиочастотной абляцией или криоаблацией.

Что же дает дополнительный прием ингибиторов протонной помпы при пищеводе Барретта? Прежде всего, если больные с ГЭРБ длительное время постоянно принимают ингибиторы протонной помпы, то сам по себе риск развития пищевода Барретта снижается в 2 раза. Кроме того, были получены материалы при применении «Париета», которые показали, что длительный прием способствует предупреждению дальнейшего прогрессирования ГЭРБ и развития ее рецидивов. Кроме того, длительный – более 10 лет прием ингибиторов протонной помпы снижает риск развития дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода. И что интересно, хотя действительно полностью восстановления нормальной структуры не происходит, обзор девяти когортных исследований с длительностью приема ингибиторов протонной помпы до 13 лет показал, что более чем у половины больных происходит восстановление отдельных островков нормального многослойного плоского эпителия. Тем самым протяженность метаплазированной слизистой оболочки пищевода уменьшается.

И, наконец, активная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы способствует лучшей реэпителизации слизистой оболочки пищевода после радиочастотной терапии. Ну и, к сожалению, «ложка дегтя в бочке с медом» – работа, которая была проведена в Северной Ирландии. Были обследованы почти 500 больных с аденокарциномой. И оказалось, что только у 7% аденокарцинома была обнаружена в ходе динамического наблюдения за пациентами с выявленным ранним пищеводом Барретта. Остальные 90% были такие же, как пациент, о котором я говорил. Они уже пришли на стадии аденокарциномы пищевода. И это еще раз подчеркивает необходимость диспансерного наблюдения больных, особенно с эрозивными формами рефлюкс-эзофагита, дабы предотвратить развитие пищевода Барретта, а затем наблюдать таких больных.

В заключение я могу сказать, что наличие пищевода Барретта следует исключать у любого больного с длительным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Риск развития аденокарциномы оказывается наиболее высоким у больных с длинным сегментом пищевода Барретта и дисплазией высокой степени. Тактика ведения таких пациентов зависит от наличия или отсутствия дисплазии эпителия и ее степени и предполагает динамическое диспансерное наблюдение, проведение повторных эндоскопических исследований с биопсией, длительный прием ингибиторов протонной помпы в виде монотерапии или в комбинации с другими методами лечения.

internist.ru

Пищевод Барретта | Андрей Горковцов, записки врача-эндоскописта

Вопрос:

Добрый день! Прошла ЭГДС с биопсией, ситуация следующая.

Картина по эндоскопии: пищевод проходим свободно, просвет его не изменен. При инсуффляции складки полностью расправляются, перистальтика прослеживается на всем протяжении, отмечается заброс слизи с примесью желчи в просвет пищевода. Слизистая пищевода умеренно гиперемирована, отечная, в области эзофагогастрального перехода также умеренно гиперемирована, без очагов выраженной гиперемии (языков пламени), при узкоспектральном NBI исследовании визуализируются очаги метаплазии, взята биопсия. Кардия смыкается не полностью, Z-линия не четкая, прерывистая, расположена на 29 см от резцов, на 8 см выше проекции ножек диафрагмы, формируя грыжевую полость. При инверсионном осмотре кардиальная муфта не охватывает аппарат полностью, определяется грыжевая полость.

Биопсия: фрагменты из слизистой оболочки из области желудочно-пищеводного перехода, представлены фрагменты слизистой оболочки пищевода и железистой слизистой оболочки кардиального типа. Плоский эпителий неравномерно утолщен, разволокнен. Кардиальные слизистые железы простые, разветвленные, трубчатые, по клеточному составу схожи с кардиальными железами желудка. Поверхностные плоскостные геморрагии, отек собственной пластинки, рассеянная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация. Цилиндроклеточная метаплазия с наличием немногочисленных бокаловидных клеток, псевтостратификация эпителия (кишечная метаплазия).

Заключение: с учетом данных эндоскопии микроскопическая картина соответствует пищеводу Барретта, кишечная метаплазия слабая. Насколько это страшно? Как избежать онкологии или это уже она? Анализы крови общий и биохимия, кал (копрология и скрытая кровь, паразиты) и моча – все в норме. УЗИ ОБП также в норме, без отклонений. Какой стол мне можно есть, стол номер 1? Из лекарств с октября пью “Дексилант”, антациды и альгинаты по требованию. Что мне с этим делать? Обратим ли этот процесс? Могли ли ошибиться в постановке диагноза? До этого по ФГДС в сентябре были языки пламени и 2 линейные эрозии до 1,5 см в длину, сейчас этого нет.

Ответ:

Приветствую! По представленному протоколу гастроскопии визуально сделать заключение о пищеводе Барретта не получается. Не описано смещение зубчатой линии, т.е. циркулярное поражение очагами цилиндрической метаплазии, не описаны языки пламени, т.е. максимальное поражение в длина очагами цилиндрической метаплазии. Значит визуально нет данных за пищевод Барретта. Описаны очаги метаплазии в области эзофагогастрального перехода, обнаруженные при NBI. Так там они имеют право на существование, как реактивные изменения слизистой на рефлюкс, на заброс кислота или желчи в просвет пищевода. И если оттуда взята биопсия, а гистологи и подтверждают, что это ткань схожа со слизистой кардиального отдела желудка,  то это уже исследование не пищевода и переходной зоны его или кардиального отдела желудка, который пролабирует при грыже ПОД, который эндоскопист описывает далее. А определить наличие пищевода Барретта визуально при грыжи ПОД чрезвычайно трудно, это раз. Наличие кардиальных клеток – ниже эзофагогастрального перехода – зубчатой линии (раз нет языков пламени, которые располагаются выше нее) соответствует строению желудка, это два. В желудке чаще возникает кишечная метаплазия, это три. Она там может быть, это признак неблагополучия, но это желудок. Там другие законы. И другие надо выполнять исследования, так как имеется дуоденогастральный рефлюкс с желчью. Поэтому, мне думается по описанию и принимая даже гистологию, нет у вас никакого пищевода Барретта. А лучше всего, попейте “Дексилент” до марта и приезжайте к нам в институт на Ольховскую, 27. Мы Вас посмотрим и выдадим “второе мнение” по поводу пищевода Барретта.

©

Версия для печати

dr-endoscopy.ru

симптомы, лечение. Можно ли вылечить пищевод Барретта?

Пищевод Барретта – патология, относящаяся к предраковым заболеваниям. Числится в МКБ 10 с кодом К – 22.7 (болезни пищеварительной системы), в новом пересмотре – D – 13.0 (процессы доброкачественного перерождения). Характеризуется постепенным замещением внутреннего многослойного эпителия на чуждые цилиндрические клетки, свойственные слизистой желудочно-кишечного тракта. Частота встречаемости – 1 – 2% от общего числа патологий пищевода.

На начальном этапе заболевание протекает без выраженных симптомов, что затрудняет его раннюю диагностику и ухудшает прогноз на дальнейшее течение. Самый частый вопрос при постановке диагноза: «Можно ли вылечить болезнь раз и навсегда?» При своевременном обращении за медицинской помощью перерождение клеток можно остановить. Используются различные методы лечения, в том числе радиочастотные технологии. Но многое зависит от образа жизни пациента: отказа от вредных привычек, соблюдения диеты, регулярного медицинского осмотра.

Содержание

  • Жалобы
  • Причины возникновения
  • Пищевод Барретта: симптомы
  • Можно ли вылечить болезнь: прогнозы на лечение
  • Диагностика
  • Классификация и формы заболевания
  • Лечение синдрома Барретта
    • Фиброгастроскопия с биопсией
    • Радиочастотная абляция
    • Терапия народными средствами
  • Прогноз

Субъективные ощущения и жалобы

Диагноз чаще устанавливается у людей, страдающих рефлюкс-эзофагитом – забросом желудочной кислоты в просвет пищевода. Поэтому первые симптомы часто воспринимаются, как нечто привычное.

Основные жалобы при обращении:

  • изжога и кислая отрыжка;
  • чувство тошноты, иногда заканчивающееся рвотой;
  • периодическая беспричинная диарея;
  • частое сухое покашливание;
  • охриплость по утрам;
  • постоянная болезненность и дискомфорт в горле без признаков воспаления.

Более тяжелыми признаками становятся:

  • одышка;
  • свистящий шум при глубоком дыхании;
  • спазмы;
  • дисфагия.

Описаны случаи апноэ (краткосрочной остановки дыхания) во время сна.

Что становится причиной болезни

Замещение естественного многослойного эпителия происходит в результате систематического раздражения слизистой кислым желудочным содержимым или щелочным секретом двенадцатиперстной кишки. Таким образом, заброс пищеварительных соков в пищевод – единственная причина возникновения болезни Барретта.

При анатомически здоровой пищеварительной системе подобного не происходит. Замечено, что патология чаще развивается у людей с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ) или при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что нарушает правильную работу пищеводного сфинктера.

В группу риска входят люди:

  • страдающие избыточной массой тела;
  • любители жирной и жареной пищи;
  • злоупотребляющие алкоголем;
  • никотинозависимые;
  • пережившие серьезное нервное потрясение;
  • имеющие язвенную болезнь или оперативное вмешательство на желудке в анамнезе.

Метаплазия часто носит наследственный характер, относится к группе облигатных предраков, и прогноз ухудшается после 55–60 лет.

Пищевод Барретта: симптомы клинические

При пищеводе Барретта симптомы не имеют специфических проявлений и носят непостоянный характер, поэтому распознать заболевание на ранних стадиях крайне сложно.

На что следует обратить внимание:

  1. Приступы эзофагита проявляются чувством жжения в подложечной области и за грудиной. Усиление изжоги при употреблении большого количества пищи, при принятии горизонтального положения после еды, возникает, как реакция на жирную, жареную пищу, кофе, алкоголь.
  2. Частая отрыжка желчью (горькая), желудочным содержимым (кислая) или просто воздухом.
  3. Нарушение акта глотания, ощущение остатка пищи в виде кома.
  4. Назойливый кашель, не купирующийся лекарственными препаратами, возникает в результате раздражения нервных рецепторов.

Кроме того, периодически возникают симптомы в виде болезненных спазмов в разных отделах эпигастрия, снижается вес, истончается и портится зубная эмаль.

У детей, не способных еще описать свои ощущения, следует обратить внимание на следующие симптомы:

  • отсутствие аппетита и отказ от еды;
  • как следствие, сниженный вес и обезвоживание;
  • плач во время кормления и сразу после него;
  • длительные колики;
  • сухой кашель, не поддающийся терапии;
  • свистящее дыхание во время сна.

При развитии осложнений появляются более серьезные симптомы такие, как ночное апноэ и ларингоспазм. Невозможность проглотить пищу может свидетельствовать о развитии ахалазии кардии – спастическом сужении сфинктера. Обнаружение прожилок крови в рвотных массах или наличие черного кала говорит о возникновении внутреннего кровотечения.

Ранняя диагностика, правильно проведенное лечение и коррекция образа жизни останавливают прогрессирование болезни, но прогноз для жизни при развитии осложнений неутешителен.

Пищевод Барретта можно ли вылечить: прогноз

Главный вопрос, который тревожит пациентов – пищевод Барретта – это рак или нет, и насколько эффективно лечение? Патология относится к предраковым состояниям, но риск перерождение клеток обусловлен частотой рефлюксного заброса.

На фото – измененная слизистая пищевода при метаплазии (гистология)

Своевременная терапия, соблюдение рекомендуемого пищевого меню и систематическое наблюдение увеличивают продолжительность жизни на десятки лет.

Прогноз лечения зависит от того, на какой стадии процесса пациент обратился за помощью, какой образ жизни ведет. Малигнизация отмечается в 0, 8 – 8% случаев.

Специфическая диагностика

Диагностика пищевода Барретта проводится последовательно:

  1. Сбор анамнеза и анализ описания жалоб и симптомов.
  2. Сбор сведений о сопутствующих патологиях ЖКТ.
  3. Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, анализ на биохимию, определение кислотности желудочного секрета.
  4. Контрастная рентгенография.
  5. ФГС – фиброгастроскопия.
  6. Взятие биопсии при необходимости.

Окончательный диагноз устанавливается после проведения эндоскопии, визуального осмотра полости пищевода и получения результатов гистологии – исследования изъятых клеток.

Классификация и формы патологии

Классификацию пищевода Барретта проводят по нескольким параметрам. По морфологии поражения:

  • короткий обнаруживается в нижней трети пищевода величина поражения – менее 3 см;
  • длинный – площадь поражения свыше 3 см;
  • начальный – менее 1 см, крайне труден для диагностики.

По типу заместительных клеток:

  • цилиндроклеточная ткань кардиального отдела желудка;
  • эпителий фундального отдела желудка;
  • толстокишечный эпителий, отличается стремительной малигнизацией.

По типу поражения:

  • круговой;
  • очаговый.

По тяжести метаплазии слизистой:

  • умеренные (обратимые) изменения;
  • глубокие изменения в 80% случаев приводят к стойкой дисплазии.

Тяжелое поражение величиной свыше 4 см свидетельствует о злокачественном перерождении слизистой.

 

Пищевод Барретта: лечение стандартными и инновационными методами

При пищеводе Барретта лечение зависит от степени дисплазии и результата биопсии. При благоприятном раскладе назначается медикаментозная терапия:

  • препараты, направленные на снижение кислотности желудка;
  • антациды, защищающие слизистую пищевода;
  • ферментативные средства.

Инновационные методы:

  • аргоновая коагуляция пищевода – использование высокочастотного тока в сочетании с аргоновой плазмой вызывает быструю свертываемость белка в пораженных тканях и разрушение чужеродных клеток. На месте обработки впоследствии наблюдается активный рост естественного многослойного эпителия.
  • Фототерапия – воздействие лазером в сочетании со специальными химическими препаратами эндоскопическим методом.
  • Радиочастотная абляция – применение радиочастотных волн.
  • Отсутствие эффекта от консервативной терапии, а также наличие злокачественных клеток – показание к хирургическому лечению. Проводится удаление нижней трети пищевода до здоровых тканей с проведением последующей химиотерапии.

Как проводится ФГДС и взятие биопсии

Во время исследования выполняется осмотр полости пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Проводится эндоскопическая классификация и взятие подозрительной ткани на гистологический анализ. Именно патанатомия дает достоверный результат исследования.

Эндофото рака слизистой при пищеводе Барретта.

Процедура проводится на «голодный желудок», отказ от пищи рекомендуют за 5 – 6 часов, а питья – за 3 часа до эндоскопии. Аппарат аккуратно вводят в ротовую полость и пищевод, при этом эндоскопическая картина выводится на экран монитора. Если у пациента срабатывает рвотный рефлекс, используют местную анестезию.

Что такое радиочастотная абляция пищевода

РЧА – современный метод лечения пищевода Барретта без операции.

Метод основан на использовании радиоволнового излучения. При обработке метаплазии происходит повышение температуры в месте воздействия, образуется локальный ожог и разрушение клеток. Параметры глубины воздействия, экспозиции и интенсивности изначально закладываются в программу в соответствии с проведенным обследованием и эндоскопическими признаками болезни.

Абляция пищевода Барретта радиочастотными волнами имеет ряд преимуществ:

  • малая травматичность слизистой;
  • высокий положительный процент;
  • низкий уровень побочных эффектов;
  • общая продолжительность процедуры 40 – 45 минут в амбулаторных условиях.

Возможно ли лечение народными средствами

Полностью устранить проблему нетрадиционными способами невозможно. Лечение народными средствами направлено на снижение частоты рефлюксного заброса и понижение уровня кислотности. Все снадобья употребляются до попадания пищи в желудок. Рецепты, используемые при эзофагите:

  1. В равном соотношении смешиваются соки свежей моркови и картофеля. Состав пьется по столовой ложке не менее месяца.
  2. Снизить кислотность помогает настой из корней алтея. Готовят его в необходимом объеме из расчета 5 г. сырья на 100 мл кипятка. Раствор настаивается, употребляется по 30 мл.
  3. Антацидным свойством обладает облепиховое масло. Его принимают в течение 2 месяцев по чайной ложке.

Важно понимать, что народное лечение способно снять острые симптомы болезни, но не оберегает от развития злокачественного процесса.

Сколько живут с пищеводом Барретта взрослые и дети

Главное, что нужно запомнить, пищевод Барретта – это не рак, а лишь склонность к нему. При лечении, начатом на ранних этапах можно добиться регресса заболевания, уменьшения симптомов или стабилизации состояния. При малигнизации полное выздоровление наступает в 5% случаев, в иных ситуациях значительно увеличивается продолжительность жизни.

Синдром Барретта – заболевание, которое можно и нужно лечить, поскольку при запущенности процесса и переходе его в аденокарциному, срок жизни составляет от полугода до 3 лет. Для детей прогноз составляется, подразумевая пожизненное лечение и систематическое наблюдение. Как правило, дети с синдромом Барретта живут 40 – 45 лет.

Пищевод Барретта не так страшен, если соблюдать рекомендации по коррекции образа жизни: регуляцию веса, диету в сочетании с умеренными физическими упражнениями. Заболевание нуждается в регулярном медицинском контроле и дисциплинированном отношении.

Рекомендуемые материалы:

Диета при пищеводе Барретта и примерное меню

Заболевания слюнных желез: симптомы и лечение

Строение пищевода: анатомия и функции

Дискомфорт и неприятные ощущения в пищеводе — что это может быть

Предраковые заболевания пищевода

stomach-diet.ru

симптомы и лечение, прогноз для жизни, классификация, признаки

Пищевод Баррета (ПБ) — это заболевание, при котором участок многослойного плоского эпителия пищевода заменяется на метапластический цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую желудка или тонкого кишечника. Такое состояние в медицине называется дисплазией, и его главной опасностью является высокий риск малигнизации, т. е. превращение в рак.

Симптомы

Симптомы пищевода Баррета аналогичны гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку именно заброс желудочного содержимого является главной причиной развития данной патологии. Пациента могут беспокоить:

  • Изжога. Она может возникать после еды, активной физической нагрузки, наклонов туловища. Следует отметить, что метаплазированный эпителий менее чувствителен к действию желудочного сока, поэтому у таких пациентов симптомы изжоги выражены незначительно. Но при опросе выясняется, что раньше эти симптомы у пациента были выражены сильнее.
  • Отрыжка.
  • Чувство жжения или боли за грудиной.
  • Сухой кашель.
  • Ощущение перебоев в работе сердца.
  • При выраженной метаплазии может развиваться дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищевого комка по пищеводу.
  • Анемия. Она развивается редко, когда ПБ сопровождается эрозивными изменениями со скрытыми хроническими кровотечениями.

Формы пищевода Баррета

Выделяют следующие морфологические варианты пищевода Барретта:

  • Кардиальный тип. Характеризуется поверхностью в виде ямок (фовеолярная поверхность), в клеточном составе имеются муцинпродуцирующие клетки.
  • Фундальный тип. При таком варианте патологии помимо муцинпродуцирующих клеток отмечается наличие клеток, характерных для эпителия желудка — главные и обкладочные клетки.
  • Цилиндроклеточный тип. Такой вариант патологии гистологически напоминает слизистую кишечника, поскольку эпителий образует складки и помимо муцинпродуцирующих клеток содержит в своем составе бокаловидные.

Именно последний вариант ПБ больше всего подвержен диспластическим изменениям и трансформации в рак. Поэтому многие авторы предлагают к пищеводу Баррета относить только метаплазию, содержащую бокаловидные клетки.

Кроме того, заболевание классифицируется в зависимости от протяженности измененного участка. Здесь различают короткий пищевод Барретта, когда длина измененного участка не превышает 3 см, и длинный ПБ — превышающий в размерах 3 см.

Причины

Главной причиной метаплазии пищевода является гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс желудочного содержимого обратно в пищевод. При этом агрессивный желудочный сок раздражающе действует на слизистую оболочку и провоцирует замещение многослойного плоского эпителия на более устойчивый к такому воздействию цилиндрический эпителий, т. е. происходит метаплазия — замена одного типа ткани на другой. Дальнейшее раздражающее действие приводит к тому, что метаплазированный эпителий формирует клон клеток с нарушением системы запрограммированной гибели (апоптоза). Такое состояние называется дисплазией и в последствии приводит к раку.

Дополнительными факторами риска являются:

  • Пищеводно-диафрагмальные грыжи. Они приводят к постоянной диспозиции желудка и, как следствие, к постоянному рефлюксу.
  • Ожирение. Во-первых, ожирение приводит к повышению внутрибрюшного давления, что провоцирует рефлюкс. Во-вторых, в данном состоянии происходит увеличение объема околопищеводной клетчатки, которая высвобождает провоспалительные цитокины, негативно влияющие на слизистую пищевода.
  • Курение.
  • Метаболический синдром.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо эндоскопическое исследование со взятием биопсии и последующим морфологическим исследованием фрагмента подозрительной ткани.

Эндоскопия предполагает осмотр стенки пищевода с помощью трубки, оснащенной видеокамерой, источником света и манипуляционными инструментами. Камера транслирует увеличенное изображение на монитор, что позволяет врачу более детально рассмотреть слизистую. Метаплазированный эпителий выглядит как очаги гиперемии на фоне жемчужно-белого нормального эпителия пищевода. Их еще называют языками пламени. При ближайшем рассмотрении видно, что метапластические зоны атрофичны, в них визуализируются кровеносные сосуды, идущие в продольном направлении.

Если визуальная картина вызывает сомнения, врач может применить хромоэндоскопию, при которой подозрительные участки окрашиваются специальными красителями, например, раствором Люголя, метиленовым синим, 1% уксусной кислотой и др.

Кроме того, во время эндоскопии проводится описание следующих характеристик:

  • Протяженность трансформированной слизистой.
  • Отношение зоны трансформации к желудочно-пищеводному переходу.
  • Уровень проксимальной границы и ее положение относительно резцов.
  • Наличие стриктур.

Главным моментом диагностики ПБ является морфологическое исследование, при котором фрагмент полученной ткани изучается под микроскопом. При этом отмечается не только наличие метаплазии и бокаловидных клеток, но и ведется поиск очагов дисплазии и возможной аденокарциномы пищевода. Как правило, для получения материала используется биопсия, при которой производят отщепление кусочка ткани с помощью манипуляционных инструментов.

Лечение пищевода Барретта

Медикаментозная терапия

В рамках медикаментозной терапии назначаются длительные курсы препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты. Сначала проводится основная терапия в течение 8-12 месяцев, а затем переходят к поддерживающему лечению. Главными препаратами являются ингибиторы протонной помпы, которые назначают в дозировках, превышающих рекомендации для лечения ГЭРБ. Помимо этого, могут использоваться антациды, нейтрализующие желудочную кислоту, прокинетики и др.

Целью медикаментозной терапии является:

  • Контроль над секрецией желудочного сока, в частности ее уменьшение.
  • Снижение повреждающего действия кислоты на стенки пищевода.
  • Купирование симптомов и улучшение качества жизни таких пациентов.
  • Создание условий для восстановления нормального эпителия.
  • Снижение риска дисплазии и злокачественной трансформации.

Хирургическое лечение

В рамках хирургического лечения применяются антирефлюксные операции. Проводятся они по следующим показаниям:

  • Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера, доказанная манометрически и рентгенологически.
  • Неэффективность медикаментозной терапии.

Используются следующие виды операций:

  • Фундопликация — усиление нижнего пищеводного сфинктера с помощью создания вокруг него манжеты из стенок дна желудка.
  • Крурорафия — операция, направленная на ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение не приводит к отмене медикаментозной терапии. Ее все равно приходится продолжать.

Эндоскопическое лечение

Ни один из вышеперечисленных методов не приводит к полной регрессии метапластического эпителия. Поэтому применяется еще один этап лечения — эндоскопическая абляция измененной слизистой. С этой целью используются различные технологии:

  • Аргон-плазменная коагуляция.
  • Криоабляция.
  • Электрокоагуляция.
  • Фотодинамическая терапия.
  • Лазерная терапия.
  • Радиочастотная аблация.

Эти методы позволяют удалить не только метаплазированный эпителий, но и его клетки-предшественники — стволовые клетки, которые приобрели черты дифференцировки, характерные для кишечного эпителия.

Одной из самых эффективных и безопасных технологий эндоскопического лечения является радиочастотная аблация. В основе ее действия лежит термическое воздействие на очаги поражения и их деструкция. При этом врач может контролировать как температуру нагревания тканей, так и глубину воздействия. Это позволяет провести полную абляцию при минимальных рисках побочных реакций.

Осложнения

Главным осложнением пищевода Барретта является злокачественная трансформация в аденокарциному на фоне дисплазии.

В среднем, тяжелая дисплазия диагностируется у 20-25% больных в течение 20-23 лет после постановки диагноза. Вероятность ее развития коррелирует с длиной пораженного участка и степенью дисплазии:

  • При дисплазии низкой степени риски малигнизации составляют 0.8-1.9% в год.
  • При тяжелой дисплазии — 6-12.2% в год.

Кроме того, имеет значение количество очагов дисплазии. При множественных очагах вероятность малигнизации в три раза выше, чем при одиночных.

Профилактика

Главным моментом профилактики пищевода Баррета является своевременная диагностика и лечение рефлюкса. Для раннего выявления ПБ рекомендуется проводить эзофагоскопию с уточняющей диагностикой и прицельной биопсией пациентам с ГЭРБ более 5 лет. Особое внимание должно уделяться мужчинам старше 50 лет, пациентам с ожирением, ГЭРБ более 10 лет и изжогой более 5 лет.

Общие меры профилактики хоть и тривиальны, но также оказывают положительный эффект:

  • Снижение веса до нормы.
  • Отказ от курения.
  • Рациональное питание с достаточным содержанием свежих овощей, фруктов, витаминов С и Е.
  • Отказ от злоупотребления алкоголя, особенно крепких алкогольных напитков.

Прогноз

Как поведет себя ПБ у конкретного пациента предсказать сложно. У части пациентов заболевание может длительное время оставаться в стабильном состоянии, у других же развивается дисплазия высокой степени, приводящая к раку. Что касается метаплазии низкой степени, она часто регрессирует. Большинство автором связывают это с неоднозначностью трактовки данного термина.

Запись на консультацию круглосуточно

www.euroonco.ru

Уникальная методика по лечению пищевода Барретта

Лечение в Швейцарской университетской клинике

авторская методика

Термин «пищевод Барретта» означает изменение строения эпителиальных клеток его слизистой оболочки. В норме в пищеводе присутствует плоскоклеточный эпителий. Если он замещается (метаплазирует) цилиндрическим, характерным для нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта, говорят о развитии пищевода Барретта. На первый взгляд безобидное, бессимптомно протекающее заболевание, очень коварно. Риск развития на его фоне рака пищевода возрастает более чем в 100 раз. А аденокарцинома пищевода крайне агрессивная опухоль – пятилетний рубеж продолжительности жизни после установки диагноза преодолевает лишь каждый 5-й. Да и лечение сопряжено с крайне травматичной операцией полного удаления пищевода и окружающих тканей. Поэтому диагностика и терапия пищевода Барретта очень актуальны.

Доказано, что метаплазия эпителия пищевода тесно связана с хроническим действием на него кислой среды. Такие условия создает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), когда в пищевод систематически попадает содержимое желудка, имеющее кислую реакцию. Поскольку пищевод Барретта проявляет себя дискомфортом только в запущенных случаях, всем пациентам, страдающим ГЭРБ, рекомендуется регулярно проходить эндоскопическое исследование эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС).

При обнаружении на слизистой пищевода во время ЭФГДС подозрительных очагов, напоминающих красные языки пламени, проводят уточняющие тесты. В первую очередь – это биопсия из 4-х и более участков для гистологического и гистохимического исследований, а также мониторинг реакции пищеводной среды (ph-метрия), подтверждение или исключение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это важно для определения тактики лечения. Если при исследовании обнаруживается доброкачественный процесс, то есть не выявляется раковых клеток или тяжелой дисплазии, проводится органосохраняющее лечение. Консервативное лечение требует регулярного длительного (часто до нескольких лет) приема препаратов, жесткой диеты и ограничений в режиме. Притом, оно не настолько эффективно, как хирургическое, поэтому предпочтение отдается именно хирургическим методикам.

В Швейцарской университетской клинике Москвы, возглавляемой известным хирургом, профессором Константином Викторовичем Пучковым, оно проводится малоинвазивными методами с ничтожными рисками осложнений. А выверенный алгоритм действий позволяет даже сократить количество этапов терапии. Например, в большинстве клиник при обнаружении пищевода Барретта сразу приступают к лечению непосредственно этого заболевания. Однако если оно развилось на фоне ГЭРБ, такой подход редко бывает эффективным, так как отрицательное действие кислой среды на слизистую пищевода продолжается. В Швейцарской клинике сначала устраняют механизм, поддерживающий патологические изменения в пищеводе, то есть ликвидируют ГЭРБ. Нередко после прекращения рефлюкса желудочного содержимого нормальный эпителий в пищеводе восстанавливается самопроизвольно, и больше никакого лечения не требуется.

Лечение ГЭРБ в Швейцарской университетской клинике проводится по уникальной методике, разработанной профессором К.В. Пучковым. В ее основу положена операция фундопликации по Toyne. Для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод из дна желудка формируется незамкнутая манжета, охватывающая 270о окружности пищевода. С одной стороны, она отлично исполняет роль предохранительного клапана, а с другой – не нарушает функциональности пищеводно-желудочного перехода, сохраняя возможность рвоты и отрыжки, играющих защитную роль. Операция выполняется лапароскопическим способом и при необходимости становится частью симультанной (сочетанной) операции, когда, например, одномоментно проводят холецистэктомию при хроническом холецистите.

У пациентов с сохраняющимся пищеводом Барретта после устранения ГЭРБ, а также изначально не страдавших ею, выполняется радиочастотная абляция (РЧА) очагов метаплазии в пищеводе. Профессор Пучков отдает предпочтение именно этой методике благодаря ее более высокой эффективности и безопасности по сравнению с другими методами, например, аргоноплазменной коагуляцией.

РЧА выполняется амбулаторно под кратковременной внутривенной анестезией, когда пациент находится в состоянии медикаментозного сна, полностью расслаблен и не чувствует боли и дискомфорта.  Операция продолжается около получаса. В пищевод вводится эндоскопический зонд, снабженный излучателем тока высокой частоты. Он устанавливается в зоне очагов метаплазии. Измененные клетки разрушаются радиоволнами за несколько секунд. Причем площадь, глубина и продолжительность воздействия регулируются автоматически компьютерной программой, поэтому нецелевые, избыточные повреждения исключаются. После пробуждения пациента наблюдают в течение часа, а затем он может отправиться домой.

Если размер очагов измененного эпителия не превышает 3 см, достаточно одного сеанса РЧА, в других случаях проводится дополнительно еще один или два сеанса. На месте уничтоженного патологического эпителия образуется здоровая ткань, присущая эпителию слизистой пищевода. Никаких рубцов или других следов воздействия РЧА вскоре не остается. Однако на протяжении одной-двух недель надо питаться так, чтобы не травмировать подвергшуюся лечению слизистую. На один-два месяца назначаются препараты, снижающие желудочную секрецию и улучшающие двигательную активность желудочно-кишечного тракта. В течение первого года не менее 3-х раз проводится контрольная ЭФГДС.

Преимущества уникальной малоинвазивной методики лечения пищевода Барретта с помощью радиочастотной абляции несомненны и многочисленны. Среди них:

  • компьютерное программирование, автоматически обеспечивающее точность воздействия по площади и глубине;
  • минимальный риск осложнений благодаря исключению нецелевых повреждений;
  • полная сохранность здоровых тканей;
  • короткое время, необходимое для проведения лечения;
  • статистически доказанное существенное снижение риска рака пищевода;
  • сокращение в десятки раз продолжительности консервативного лечения по сравнению с таковой у пациентов, не подвергавшихся РЧА.

Специалисты Швейцарской университетской клиники имеют огромный положительный опыт в лечении пищевода Барретта. Ежедневно здесь выполняется 4-5 сеансов РЧА пищевода, а всего со времени освоения этой малоинвазивной и эффективной методики проведено около 8 тысяч вмешательств.

mednavigator.ru

Пищевод Баррета - Гастроэнтерология - Здоровье Mail.ru

анонимно (Женщина, 73 года)

ГЭРБ пищевод Баррета хронический атрофический гастрит

Женщина, 73 года. Диагноз: ГЭРБ, пищевод Баррета, хронический атрофический гастрит. Лечение: Нексиум 40 мг1 таблетка утром за 30 минут до еды, диета. ФГС через 6 месяцев. Требуется ли проведение дополнительных...

анонимно (Женщина, 34 года)

Пищевод Баррета

Здравствуйте,подскажите пожалуйста на первом фгдс врач увидел подозрение на пищевод баррета,взял биопсию и она подтвердила,хотя признаков пищевода нет вообще,на втором фгдс через 2 нед я сделала повторное фгдс,так как была...

анонимно (Мужчина, 52 года)

Пищевод Баррета

Добрый день! Меня зовут анна! У моего отца ставят под вопросом заболевание пищевод баррета! В результате проведения гистологического исследования у пациента были выялены гиперплазия ямочно-покровного эпителия и микроплозмоз слизистой, а...

анонимно (Женщина, 51 год)

Пищевод Баррета

Здравствуйте, сергей валерьевич. Обращаюсь к вам с вопросом: мне поставили диагноз, пищевод баррета( врач сказала, что это пред раковое состояние). Я. Не знаю.. Есть. Ли лечение. И выздоровление, или же...

ольга дудник

Пищевод баррета

Здравствуйте!Моей маме 53 года. на ФГС от11.05 пищевод свободно проходим,слиз.гиперемир.,в н.з.линейные эрозии,кардия смыкается не полн..,z линия смещена прксимально до 1 см,имеет два языкоподоб.сегмента до 1 см. Желудок-складки продольные расправились воздухом...

анонимно

Пищевод Баррета

Здравствуйте, меня зовут Александр, мне 38 лет, год назад сделал осмотр ФГС, при котором обнаружили на верхней стенке рубцующуюся плоскую язву 0,4*0,2см 12п.к, эрозии пищевода, взяли анализ на биопсию. Заключение-...

Анатолий Зиновьев

пищевод баррета

Уважаемая Елена Геннадьевна здравствуйте! В конце прошлого года у меня определили пищевод Баррета.Областным гастроэнтерологом было назначено следующее лечение-нексиум по схеме-облепиховое масло на ночь в лежачем положение-урсосан по схеме.Конечно были перерывы...

health.mail.ru

Пищевод Барретта: прогноз

Диагностировать заболевание под названием пищевод Барретта стало возможным с введением в обязательное обследование лиц с жалобами на боли в желудке и изжогу фибродуоденогастроскопии. Метод позволил визуально увидеть изменения слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, взять материал с места поражения на биопсию.

 

Оказалось, что у каждого десятого пациента из этой группы обнаруживаются одинаковые типичные изменения: замена клеток эпителия желудка (многослойный плоский эпителий) на цилиндрический эпителий кишечника. Такой процесс называется метаплазией.

Заболевание в десять раз чаще выявляется у мужчин в возрасте 55-65 лет, чем у женщин.

Основные причины пищевода Барретта

Точной причины перехода клеток из одного отдела пищеварительного тракта в другой не установлено, но наблюдения врачей позволили выделить следующие состояния, предшествующие заболеванию:

  • рефлюксная болезнь, когда содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки забрасывается в обратном направлении в нижние отделы пищевода;
  • хронический гастрит, вызванный хеликобактерией;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • сниженный тонус нижнего сфинктера пищевода (мышечное кольцо на границе пищевода и желудка) может быть вызван длительным приемом успокаивающих лекарств;
  • повышенная чувствительность пищевода к воздействию желудочного сока;
  • избыточный вес, при котором диафрагма давит на желудок и пищевод;
  • злоупотребление алкогольными напитками и курение вызывают токсическое действие на слизистую, поражают нервные окончания;
  • генетическая предрасположенность.

Некоторые ученые считают появление кишечного цилиндрического эпителия в пищеводе приспособительной защитной реакцией организма.

Ведь клетки слизистой пищевода не могут вынести воздействия ферментов и кислоты желудочного и дуоденального содержимого. А для цилиндрического эпителия кишечника — это нормальная рабочая среда.

Как выглядит пищевод Барретта?

С помощью оптической системы фиброгастроскопа специалист видит в нижней части пищевода ярко-красные участки. В норме слизистая пищевода имеет бледно-розовый цвет, складки легко расправляются.

В пищеводе Барретта краснота слизистой располагается отдельными участками, может образовывать кольцо над сфинктером, в центре покраснения часто видна язвочка. Границы пораженного участка резко очерчены, поэтому эндоскописты называют подобную картину «языками пламени».

Красные участки могут располагаться отдельными группами, между ними видна обычная слизистая.

Прогноз пищевода Барретта

Часто врачи относятся к пищеводу Барретта не как к отдельному заболеванию, а симптому, отягощающему течение других заболеваний пищевода и желудка. Особенность выявленной патологии — высокий риск перерождения в злокачественную опухоль пищевода.

Поэтому тактика ведения пациентов зависит от клинического течения: если изжога и боли быстро снимаются с помощью диеты, антацидных лекарственных препаратов и изменения на фиброгастроскопии минимальные, то течение вполне благоприятное при условии ежегодного повторного контрольного обследования.

При выявлении значительного участка поражения не зависимо от самочувствия больного рекомендуется использование лазера или оперативного лечения.

Как ни печально, но пищевод Барретта может являться начальным симптомом рака пищевода.

Это интересно:

pichevarenie.ru

Пищевод Барретта > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Патогенез

Злокачественная трансформация эпителия пищевода проходит через ряд последовательных этапов, включающих рефлюкс-эзофагит, цилиндроклеточную кишечную метаплазию эпителия, дисплазию низкой и высокой степени[24].


Причины и факторы, запускающие развитие метаплазии и дисплазии эпителия пищевода до сих пор в достаточной мере не изучены.


В 1970 г. С.Bremner и соавт доказали на животных моделях, что в поврежденной слизистой оболочке пищевода замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия на цилиндрический происходит при наличии рефлюкса кислоты. По данным суточного внутрипищеводного мониторирования рН при ПБ определяются более продолжительные рефлюксы кислоты, чем у пациентов с неосложненной ГЭРБ. Суточное внутрипищеводное мониторирование рН и билирубина выявили, что у 80-90% пациентов с ПБ преобладает смешанный кислотно-билиарный рефлюкс.


Смешанный рефлюкс вызывает более значительное повреждение клеточных мембран и межклеточных контактов вследствие синергизма воздействия соляной кислоты желудочного сока и конъюгатов желчных кислот. Конъюгированные липофильные желчные кислоты (дезоксихолевая и тауродезоксихолевая) повышают внеклеточную проницаемость, проницаемость апикальных клеточных мембран, способствуя диффузии водородных ионов внутрь ткани, что, в итоге, оказывает основное повреждающее действие.


Повреждение клеток поверхностного слоя плоского эпителия стимулирует его регенерацию и ведет к компенсаторному утолщению эпителиального пласта под влиянием, в частности, эпидермального фактора роста [24,79]. Трофические эффекты эпидермального фактора роста приводят к увеличению ширины базальной пролиферативной зоны эпителиального пласта и удлинению сосочков собственной пластинки слизистой оболочки [24,80]. При этом, стволовые эпителиальные клетки базального слоя на высоте сосочков приближаются к поверхности эпителиального пласта, где еще больше подвергаются воздействию кислоты.


Стволовые клетки, расположенные на базальной мембране эпителия, являясь частично комиттированными, под воздействием кислоты и компонентов желчи могут дифференцироваться не в плоский, а в более устойчивый к воздействию кислоты цилиндрический эпителий. Промежуточной стадией, вероятно, является формирование полиморфного эпителия, имеющего ультраструктурные и цитохимические черты как плоского, так и цилиндрического эпителия. В работах с применением антител к цитокератинам были выявлены участки такого эпителия при ПБ [81]. Сегмент ПБ у одного и того же пациента, как правило, включает несколько типов эпителия (желудочный кардиальный, желудочный фундальный, кишечный, плоский эпителий), расположенных мозаично. Помимо бокаловидных клеток в эпителии ПБ встречаются высокие цилиндрические клетки, имеющие сходство с клетками, выстилающими желудочные ямки. Эти клетки получили название «промежуточных или переходных клеток». Часть из них содержит нейтральные муцины желудочного типа, а часть кислые муцины, не характерные для желудочного эпителия. На ультраструктурном уровне часть клеток схожи с клетками желудка, а часть имеет черты, как муцин-продуцирующих клеток желудка, так и кишечных абсорбирующих клеток [82].


Основным, доступным практическому врачу, маркером злокачественной трансформации эпителия ПБ остается дисплазия эпителия. Риск развития аденокарциномы у больных с дисплазией низкой степени оценивается менее чем 1% в год, а при наличии дисплазии высокой степени он значительно выше и составляет уже около 12% в год, причем, достаточно часто, дисплазия высокой степени (тяжелая) в трети случаев ассоциирована с уже существующей аденокарциномой[24].

diseases.medelement.com

Пищевод Барретта | Андрей Горковцов, записки врача-эндоскописта

Вопрос

Здравствуйте, Андрей Викторович! У меня вопрос: обнаружили визуально на ФГДС в Мурманске пищевод Барретта без морфологического обследования, я решил перепроверить результат в другой клинике. Сколько раз можно делать ФГДС? И не лучше ли в Москве сделать конфокальную лазерную эндомикроскопию или то исследование, о котором вы писали в статье недавно, с какой-то капсулой, при заглатывании которой берется материал? Можно ли делать при пищеводе Барретта рентгенографию?

Ответ

Приветствую! Состояние с пищеводом Барретта в современной эндоскопии России можно оценить как “кошмаривание пациента” где надо и не надо. Нужно идти от простого к сложному.

Первое, что нужно решить – какой длины предполагаемый сегмент Барретта. Если менее 1 см, то это не рассматривается ни клинически, ни морфологически, т.е., с обнаружением кишечной метаплазии.

Второе, если обнаружен визуально очаг от 1 до 3 см, необходимо выполнить эндоскопию на экспертном оборудовании Olympus Exera III (CV-190) аппаратами не ниже 170 серии. При осмотре применить золотое правило диагностики пищевода Барретта – это ацетообеление (прокраска этого очага 1,5% раствором уксуса) и одновременный осмотр очагов в режиме узкоспектрального картирования – NBI. Если есть эндоскоп с двойным фокусом, увеличивающий изображение до 120 крат, еще лучше.

Третье, необходимо найти в этом очаге при вышеописанной методике осмотра изменения, в которых врач заподозрит кишечную метаплазию. Выполнить прицельную (таргетную) биопсию. Если нет такой возможности, выполнить квадрантную биопсию по Сиэтловскому протоколу – по 1 кусочку с четырех сегментов окружности с интервалом каждый см. Т.е., если это сегмент 3 см, то может получиться 12 биопсий.

Четвертое, если обнаружена кишечная метаплазия, то высококлассный морфолог должен определить, какая это форма – полная (тонкокишечная) или неполная (толстокишечная). Для онкологической настороженности имеет значение только НЕПОЛНАЯ. Это обнаружение позволяет назначить длительное лечение препаратами ИПП (ингибиторами протонной помпы) с повторным осмотром каждые 3 года.

И если на фоне неполной кишечной метаплазии обнаружены какие-то изменения слизистой, трещинки, углубления, узелки, язвочки, которые могут дать при гистологии клеточную дисплазию (нарушенную форму и строение клетки), только тогда решается вопрос о лечении и уничтожении этих очагов дисплазии. Очаги кишечной метаплазии не уничтожаются.

Вот так сложно надо двигаться. Не кошмариться, а постепенно приучиться постоянно следить за собой, регулярно делать ЭГДС, желательно на экспертном оборудовании у одного доктора. По воробьям из пушки не стреляют. Это я про конфокальную эндоскопию. EsophaCap (EsophaCap, CapNostics) – это заглатываемая и извлекаемая капсула с пористой губкой. В России пока этой системы не зарегистрировано.

Ответ пациента

Огромное вам спасибо, потому как я в недоумении, да, у меня есть расстройство ЖКТ, и ставили и ахалазию, и эзофагит, но более всего меня мучила изжога, даже от перемены погоды. Я почти не употребляю спиртного и не курю, очень много тяжелой работы в карьере экскаваторщиком, плюс северный климат и плохое питание из-за того, что некогда толком поесть, спорт люблю, но не получается всегда. В общем, обнаружили языки пламени 2 см, назначили Эманеру, Де-Нол, у меня еще месяц не кончился, как надо пропить, а уже десны от этого коктейля облазить начали, а дальше должен принимать Дексилант с тяжелыми побочными эффектами. Уперся как в стенку, вот такая картина. Спасибо вам большое, буду принимать какое-то решение!

 ©

Версия для печати

dr-endoscopy.ru

симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Британский хирург Норманн Барретт посвятил свою жизнь торакальной хирургии. В 1950 году он представил вниманию доклад о перерождении эпителиальных клеток нижней части пищевода. Патологический процесс метаплазии пищевода назвали по имени учёного.

Открытие синдрома Барретта много значило для медицины. Признаки пищевода Барретта связаны с кислотным рефлюксом и являются предвестниками злокачественных изменений.

Что такое пищевод Барретта

Пищевод Барретта – это такое состояние слизистой, когда в прилежащем к желудку сегменте пищеводной трубки происходит метаплазия эпителия. Метаплазия – замена ткани одного вида на другую функциональную ткань под влиянием неблагоприятных условий. Изменения могут иметь обратимый характер.

Нормальные клетки слизистой оболочки пищевода – плоский многослойный эпителий. Эти клетки расположены в несколько слоёв, выполняют защитную роль. Внешние пласты со временем становятся плоскими, постепенно слущиваются. Они быстро делятся и восстанавливают повреждения.

Цилиндроклеточная метаплазия пищевода возникает, когда плоский многослойный эпителий, выстилающий орган, замещается цилиндрическим.

В нижнем отделе пищеводной трубки обнаруживают:

  • клетки кардиальной зоны, находящейся в месте перехода желудка в пищеводный канал;
  • клетки дна или фундального отдела желудка;
  • бокаловидные клетки, характерные для слизистой оболочки кишечника.

Бокаловидные клетки имеют расширенные выводные протоки, через которые выделяется защитная слизь с высоким содержанием белка муцина. Наличие бокаловидных клеток в эпителии пищевода – патологическая защитная реакция на хроническое раздражение. Опасность представляет возможная дисплазия – превращение цилиндрического эпителия в раковые клетки.

Причины изменений

Изменения слизистой оболочки пищеводного канала возникают под воздействием частого обратного забрасывания желудочного и кишечного содержимого с высокой концентрацией соляной кислоты в пищевод.

Сам процесс постоянного неестественного выхода полупереваренной пищи из желудка и даже тонкого кишечника в пищеводный канал называется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ. Регулярное воздействие соляной и желчной кислоты на слизистую пищевода приводит к его воспалению или эзофагиту. Синдром Барретта обнаруживают у каждого десятого носителя рефлюкс-эзофагита.

Изображение пищевода Баррета (фото)

На клеточном уровне осложнения гастроэзофагеальной болезни выглядят следующим образом:

  • соляная кислота усиливает активность ферментов, модифицирующих клеточные белки и меняющие стиль их взаимодействия с другими белками;
  • эти ферменты выступают в роли внутреннего мутагена, изменяя белковую структуру ДНК клеток;
  • ускоряется рост и деление изменённых клеток;
  • угнетается естественный процесс отмирания повреждённых, мутировавших клеток в поражённых участках слизистой.

В свою очередь, причинами ГЭРБ являются:

  • присутствие в рационе провокаторов изжоги – кофе, шоколад, цитрусы, томаты, мята перечная;
  • слабость нижнего пищеводного сфинктера, его неспособность удерживать содержимое желудка;
  • употребление лекарств – нестероидных противовоспалительных, а также средств, расслабляющих гладкую мускулатуру;
  • курение, алкоголь;
  • абдоминальное ожирение, беременность – на желудок оказывается усиленное давление;
  • повышенная кислотность желудка из-за воспалительных заболеваний – гастрита, язвы;
  • повышенное давление в брюшной полости вследствие запоров;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Пищеводная грыжа может быть как причиной, так и следствием болезни под названием пищевод Барретта. Выход кардиального сфинктера в грудную полость при грыже снижает его запирательную способность. Пищеводная слизистая стабильно травмируется соляной кислотой из желудка, эпителий мутирует.

Агрессивный кислотный рефлюкс провоцирует образование язв и эрозий. Заживают повреждения с образованием рубцовых сращений. Пищеводная трубка укорачивается. Короткий пищевод тянет за собой желудок и тонкий кишечник в грудную полость, растягивая хиатальное отверстие диафрагмы. Укорочение пищеводной трубки возникает также вследствие врождённых патологий.

Сравнение нормальных клеток пищевода и воспаленных (фото)

Следует отметить, что, обнаружив желудочный эпителий в пищеводном канале, Норманн Баррет принял подобные изменения за укорочение трубки. Позже он понял ошибочность первоначального утверждения – длина трубки не уменьшается, патология связана с изменением структуры тканей. Однако в литературе встречаются определения синдрома Барретта как короткий пищевод.

Признаки заболевания

Симптомы пищевода Барретта не имеют ярко выраженной внешней клиники и сходны с таковыми у кислотного рефлюкса. Больного преследует мучительная изжога. Приступы жжения за грудиной возникают после каждого употребления пищи. Во рту ощущается кислотный привкус, горло першит, хочется откашляться.

Проявляется боль при глотании – одинофагия. Причиной боли служит чувствительная воспалённая слизистая. Болезненное глотание отвращает от еды, человек сильно худеет, нарушается обмен веществ. Если воспаление проникает глубоко, разрушаются мелкие и средние сосуды. Возникают небольшие кровотечения, проявляющиеся рвотой с кровавыми прожилками или переваренной кровью в кале. При обнаружении любого симптома необходимо обратиться за медицинской помощью.

Классификация пищевода Барретта имеет несколько вариаций – по виду атипичных клеток, числу мутировавших клеток и Пражская классификация по площади замещенной ткани.

По типу клеток, обнаруженных в пищеводной полости, выделяют:

  • клетки кардиального сегмента желудка;
  • клетки фундального сегмента желудка;
  • клетки кишечника.

По числу клеток, в которых происходят изменения, различают:

  • лёгкую степень;
  • умеренную степень;
  • тяжёлую степень.

Пражская шкала классифицирует болезнь по площади распространения поражения, где С обозначает величину изменений по окружности, а М – в длину. Например, запись врача «пищевод Барретта С3М5» означает, что циркулярный участок метаплазии размером 3 см, а продольный – 5 см.

Выявление заболевания

Диагностика синдрома Барретта состоит из нескольких ступеней, позволяющих определить тип изменённых клеток, размер патологии, сопутствующие аномалии пищеварительного тракта.

Первичный осмотр включает:

  • пальпацию живота, осмотр слизистых, измерение температуры и артериального давления;
  • сбор рефлюксного анамнеза – образ жизни, пищевые привычки, употребление лекарств, табака, алкоголя;
  • выяснение о проведённых операциях, перенесённых заболеваниях, врождённых аномалиях, полученных травмах.

Аппаратные исследования в гастроэнтерологии проводят для уточнения деталей заболевания. К ним относятся:

  • эзофагогастроскопия;
  • рентген в 2 проекциях с контрастом;
  • суточная рН-метрия;
  • манометрия – измерение давления в пищеводной трубке;
  • импедансометрия – изучение направление перистальтики, силы рефлюкса.

Наиболее информативным является эндоскопическое исследование признаков болезни. Гибкий зонд эндоскопа оснащен камерой и устройством для взятия материала. Биопсия берётся из 4 участков слизистой. Процедура проводится под лёгким наркозом для лучшего результата и комфорта пациента. Биоптат исследуют под микроскопом. Микроскопическая характеристика определит тип мутировавших клеток – желудочные или кишечные.

Эндоскопическая картина пищевода Барретта (фото)

Особое внимание при осмотре уделяют зубчатой линии пищевода. Так называется граница между цилиндрическим и плоским эпителием на стыке пищевода и желудка.

Метаплазию пищеводной трубки выдаёт яркий розово-оранжевый цвет цилиндрического эпителия на фоне бледного плоского эпителия. Для профилактики развития раковой опухоли эндоскопию проводят 1 раз в два года или чаще.

Лечение и прогноз

По данным исследований, прогноз на развитие лёгкой степени поражения в тяжёлую составляет около 30 месяцев. Глубокая дисплазия переходит в рак примерно за год. Прогноз для жизни больного с аденокарциномой – от года до 6 лет.

Терапия заболевания основана на снятии симптомов, облегчении их болезненности и снижении частоты появления. Кислотность желудка устраняют антацидами, альгинатами, ингибиторами протонного насоса. С гастритом и язвой борются эрадикацией хеликобактерий. Для этого используют комбинацию антибиотиков – Амоксициллина и Кларитромицина.

В комплексном лечении пищевода Барретта применяют народные средства. Отвары ромашки, календулы, шалфея, зверобоя, коры дуба уменьшают воспаление, регенерируют слизистую, улучшают моторику желудка, повышают тонус кардиального сфинктера.

Радикально вылечить пищевод Барретта можно только хирургически. При грыже пищеводного отверстия возвращают органы на законное место. Хиатальное отверстие ушивают. Операция фундопликации избавляет от заброса кислоты в пищеводную полость. Суть операции – формирование плотной муфты из фундального отдела желудка вокруг абдоминальной секции пищеводной трубки.

Если клетки не успели переродиться в злокачественные, врачи рекомендуют радиочастотную обработку пищевода для ускорения гибели больных клеток. Показана радиочастотная терапия и после проведённого оперативного вмешательства. Новый способ лечить пищевод Барретта – аргоноплазменная коагуляция. Посредством её удаляются поражённые участки в щадящем режиме.

Питание при синдроме Барретта

Диета при пищеводе Барретта неотделима от плана лечения. Нельзя есть жирные, острые, копчёные, маринованные, жареные продукты. Исключают газировки, крепкий кофе, алкоголь, сигареты. Придётся отказаться от цитрусов, томатов, шоколада, перечной мяты.

Меню при пищеводе Барретта основано на отварных протёртых овощах, нежирных паровых котлетах, разваренных молочных кашах – манке, гречке, рисе, овсянке. Готовят пюреобразные овощные или молочные супы, паштеты и суфле из субпродуктов. Из напитков разрешается травяной чай, отар шиповника, компот, кисель.

Диетическое питание предусматривает распределение дневного меню на 5-6 порций. Это снизит нагрузку на стенки желудка и кардиальный сфинктер. После еды не ложатся и не наклоняются в течение часа. Ужин планируют за 2 часа до сна. Сон нужен не менее 8 часов в проветренном помещении на кровати с приподнятым изголовьем.

Заключение

Синдром Барретта характеризуется замещением плоского многослойного эпителия пищеводного канала на эпителий желудочного или кишечного типа. Начавшееся преобразование клеток со временем грозит раковой опухолью. Возникает клеточное перерождение как защитная реакция на хронический заброс кислоты из желудка. Проявляется изжогой, болезненным глотанием.

Лечение зависит от площади поражения и степени изменения эпителия. Своевременная диагностика и лечение патологий ЖКТ – лучший способ профилактики синдрома Барретта.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

gastrot.ru

Эрозивный эзофагит - Гастроэнтерология - Здоровье Mail.ru

Описание 26.07 очень подробное, толковое, хороший врач. У вас есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, за счет которой и происходит заброс кислого содержимого желудка в пищевод, слизистая пищевода выглядит гиперемированой, отечной, "языки пламени" могут свидетельствовать о развитии пищевода Баррета, который является предраковым заболеванием, но если делали биопсию, то пока все под контролем. В происхождении грыж ПОД решающую роль играют как минимум три группы факторов: ослабление соединительнотканных структур, повышение внутрибрюшного давления, дискинезия пищеварительного тракта, в частности пищевода. Для начала грыжи лечат консервативно, и только при осложнениях и не поддающейся лечению грыжу оперируют. В первую очередь для лечения надо запомнить: не курить, не переедать, не носить тесную одежду и тугие пояса, не поднимать и не носить тяжести, не наклоняться вниз головой, не кушать на ночь, спать с обязательно приподнятым головным концом кровати (смысл не просто в подушке под головой, а в том, чтобы пищевод был выше желудка, угол 45 гр), исключаются все нагрузки и состояния, повышающие давление в брюшной полости. Кушать часто и дробно: каждые 4 час небольшими порциями. Основными препаратами для лечения являются препараты ингибиторы протоновой помпы: омепразол, пантопразол (контролок, нольпаза), рабепразол ( париет, рабепразол), лансопразол, изомепразол (нексиум). Желательно принимать препараты не генерики, известных фирм, хорошо себя зарекомендовали контролок, нексиум, париет. Прием в нормальных дозах контролок по 40 мг 1-2 р/с, длительно до 3-6 мес без перерыва. Это основное лечение. Из дополнительных мотилиум 10 мг 3 р/д перед едой 1 мес, можно денол длительно до 3 мес. Контроль гастроскопии через 6 мес после 26.07 для контроля состояния слизистой. То, что вы себя чувствуете лучше это говорит о хороо проведенной терапии, но слизистая не восстановилась, на нее могло влиять и ваше эмоциональное состояние и наклоны вниз и переутомление и др. Постарайтесь придерживаться рекомендаций, тогда будем ожидать улучшения. Удачи вам.

health.mail.ru


Смотрите также