Детализация болевого синдрома

Алгоритмы диагностики: боль в грудной клетке | Верткин А.Л., Тополянский А.В.

В статье приведен алгоритм дифференциальной диагностики при боли в грудной клетке

Более 100 лет назад один из самых знаменитых терапевтов своего времени, директор госпитальной клиники внутренних болезней Военно-медицинской академии, лейб-медик, профессор В.Н. Сиротинин писал: «Хотя медицина в естественном ходе своего развития и разбилась теперь на много отдельных специальностей, но тем не менее область нашего изучения, т. е. вообще внутренние болезни, по моему глубокому убеждению, осталась и всегда останется одним из главных и самых существенных, самых важных предметов в деле образования хорошего практического врача вообще, хотя бы он избрал себе впоследствии и другую специальность… В клиническом деле, в особенности по отношению к более или менее верному распознаванию болезни в каждом данном случае и общей оценке состояния больных, имеет огромное значение… способ мышления, особенности, так сказать, клинической логики… Начиная исследование, мы руководимся обыкновенно жалобами больного и его общим видом, наружным осмотром. Уже первые жалобы и осмотр… составляют ту или другую (у привыкшего бессознательно) гипотезу о болезни, которой страдает больной, и эта гипотеза, хотя, может быть, в начале и ошибочная, дает нам руководящую нить как в выборе тех или других способов исследования, (устраняя многие из них как лишние), так и в постановке новых вопросов больному. Дальнейшие ответы больного, так же как и факты, собираемые объективным исследованием, дают нам подтверждение или, наоборот, опровергают нашу первоначальную гипотезу, заставляя делать новую, также в свою очередь руководящую нас в дальнейшем исследовании. Благодаря этому мы можем, как сказано, устранить многие методы исследования как в данном случае ненужные, не могущие нам дать никаких существенных данных для нашей прямой цели – распознавания болезни, и сберечь таким образом много времени» (Сиротинин В.Н. Лекции, читанные в 10/11 уч. г. Вып. I. Болезни сердца. СПб., 1913).
Казалось бы, все эти положения могут быть применимы и к современной медицине. Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности заметно изменились. Появилось много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика отступили на второй план.
Согласно штатному расписанию врач общей практики располагает строго лимитированным временем на осмотр пациента – 12 минутами. Много это или мало — вопрос сложный, т. к. разные ситуации, с которыми обращаются пациенты, требуют различных временных затрат. Однако в отведенное ему время врач должен еще и выписать рецепты на лекарственные препараты, выдать талоны к профильным специалистам, оформить справки, листки нетрудоспособности, карту на санаторно-курортное лечение или посыльный лист для оформления инвалидности... Времени на клиническое мышление зачастую не хватает.
Мы полагаем, что разработанные нами алгоритмы (табл. 1–6) осмотра пациента с той или иной ведущей жалобой помогут терапевту, работающему в поликлинике, оперативно найти ключи к диагнозу, запомнить сигналы тревоги (т. н. «красные флаги»), «устранить многие методы исследования, как в данном случае ненужные» и «сберечь таким образом много времени». Мы надеемся, что регулярное использование этих материалов поможет врачу довести навык оперативной работы с больным до автоматического, («бессознательного», по В.Н. Сиротинину) уровня и позволит ему провести качественный диагностический поиск в отведенное на это время.

Боль в грудной клетке – важнейший симптом заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу с целью облегчения симптомов и исключения серьезного заболевания.

Важно!
1. Острая приступообразная боль в груди может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания сердца, поэтому подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо тщательно обследовать, и в большинстве случаев диагноз может быть поставлен уже при первом осмотре пациента на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.
2. При постановке диагноза обязательно учитывают факторы риска сердечных заболеваний: ИБС, ТЭЛА, расслоения аорты и т. д.
3. При оценке болевого синдрома в грудной клетке обязательно учитывают прогностическую значимость заболевания, которое могло вызвать появление боли. Острая боль в грудной клетке, не купирующаяся приемом нитратов в течение нескольких минут, обычно требует срочной медицинской помощи; в первую очередь необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, разрыв аневризмы и перикардит. Хроническая (интермиттирующая или стабильная) боль в груди обычно не требует неотложной помощи.

«Красные флаги»
1) боль, внезапно возникшая при физической нагрузке;
2) интенсивная боль, не купирующаяся приемом нитратов;
3) тошнота, рвота, гипергидроз;
4) интенсивная боль;
5) бледность кожи;
6) тахикардия;
7) одышка, удушье;
8) падение АД;
9) синкопе.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

12. Основные разделы истории болезни

Расспрос, общий осмотр, исследование по системам (дыхание, кровообращение, пищеварение, мочевыделит-я). Предварительный и клинический диагноз

13. Что такое главные и дополнительные жалобы? Методика расспроса.

Значимость той или иной жалобы часто бывает трудно оценить сразу. К главным (основным) жалобам принято относить те, ко-торые имеют для больного наибольшее значение (т.е. наиболее субъективно значимы). Зачастую неприятные ощущения, даже вы-раженные весьма резко и эмоционально окрашенные, не имеют прямого отношения к основному заболеванию. Однако в типич-ных случаях главные жалобы с детальным их уточнением имеют решающее диагностическое значение.

После рассказа больного о своих жалобах необходимо начать активный расспрос о тех жалобах, которые пациент мог не назвать (случайно или преднамеренно). Например, повышенное АД мо-жет не беспокоить больного, адаптировавшегося к артериальной гипертензии. Тем не менее больной в большинстве случаев име-ет представление о наиболее типичных для него повышенных зна-чениях АД. Не следует забывать задавать вопросы о наличии об-ших проявлений болезни: слабости, лихорадки, озноба, головных болей, раздражительности, расстройствах аппетита, жажды, поте-ри массы тела и пр.

В момент обследования больные могут и не предъявлять каких-либо жалоб, чувствуя себя здоровыми. К врачу их приводят, на-пример, обнаруженное окружающими изменение цвета кожи, на-пример желтуха, выявленные при диспансерном или «случайном» обследовании изменения на рентгенограмме лёгких, появление белка или глюкозы в моче.

Врач должен проанализироватъ, осмыслить жапобы и составить конкретные предположения о характере заболевания. Дальнейшее изучение анамнеза и объективное обследование дают важную до-полнительную информацию, позволяющую подтвердить эти пред-положения или сделать новые заключения.

14. Как проводится детализация жалобы на боль в области сердца?

Одной из важных жалоб являются боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспрашивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), их характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной или небольшие ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, от чего они проходят. Часто боли возникают вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения, приводящей к ишемии миокарда. Этот болевой синдром называется стенокардией, или грудной жабой. При стенокардии боли локализуются обычно за грудиной или несколько влево от нее и иррадии-руют чаще всего под левую лопатку, в шею и левую руку. Они связаны обычно с физической работой, волнением и облегчаются после приема нитроглицерина. Боли стенокардического характера в большинстве случаев наблюдаются у больных с атеросклерозом коронарных артерий сердца, но могут возникнуть и при воспалительных сосудистых заболеваниях — ревматическом васкулите, сифилитическом мезаортите, узелковом периартрите, а также при аортальных пороках сердца, тяжелой анемии.

Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и в отличие от стенокардии более продолжительными, длятся несколько часов, а иногда и дней, не проходят после приема сосудорасширяющих средств. Боли при расслаивающей аневризме аорты носят острый характер, напоминая таковые при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта миокарда они иррадиируют обычно в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты. При миокардите боли непостоянные, обычно давящего характера, слабые и глухие, иногда усиливаются при физической нагрузке. При перикардите боли локализуются посредине грудины или по всей области сердца, носят колющий и стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, даже при нажиме стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или появляются в виде отдельных приступов. Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от движения или волнения (так называемая аорталгия), встречаются при аортитах. Колющие боли- у верхушки сердца, возникающие-при волнении или переутомлении, наблюдаются при кардио-неврозах. Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных мышц, нервов, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка).

studfile.net

Шкала боли: оцениваем боль в цифрах

Боль – это всегда неприятное ощущение. Но ее интенсивность может быть разной: она зависит от того, какая болезнь развилась, и какой болевой порог имеет человек.

Чтобы врач мог понять, как именно болит – нестерпимо или более-менее умеренно– придуманы так называемые шкалы боли. С их помощью вы можете не только описать свою боль на данный момент, но и сказать, что изменилось с назначением лечения.

Визуальная аналоговая шкала

Это та шкала, которой чаще всего пользуются анестезиологи и онкологи. Она представляет собой возможность оценить интенсивность боли – без всяких подсказок.

Визуальная аналоговая шкала представляет собой линию длиной 10 см, нарисованную на чистом листе бумаги – без клеточек. 0 см – это «боли нет», самая правая точка (10 см) – «боль самая нестерпимая, которая вот-вот приведет к гибели». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной.

Пациент должен поставить точку там, где, как он чувствует, располагается его боль. Врач берет линейку и смотрит, на какой отметке находится точка пациента:

0-1 см – боль крайне слабая;
от 2 до 4 см – слабая;
от 4 до 6 см – умеренная;
от 6 до 8 см – очень сильная;
8-10 баллов – нестерпимая.

При оценке боли врач не только смотрит на эту точку, а и на все поведение человека. Если человека можно отвлечь вопросами, если он спокойно прошел по кабинету до выхода, возможно, он завышает степень боли. Поэтому ему можно предложить повторно оценить свою боль – по той же шкале. А если это женщина, то попросить сравнить с болью при родах (она оценивается в 8 баллов для каждой женщины). Если она говорит: «Вы что, рожать было вдвое больнее», то стоит оценить ее боль в 4-5 баллов.

Модифицированная визуальная аналоговая шкала

Суть оценки боли – такая же, как и в предыдущем случае. Единственное отличие этой шкалы – в цветовой маркировке, на фоне которой и нарисована линия. Цвет идет градиентом: от зеленого, который начинается от 0, к 4 см сменяется желтым, а к 8 см – красным.

Вербальная ранговая шкала

Она очень напоминает визуальную аналоговую шкалу: так же линия длиной в 10 см, которую можно прочертить при пациенте самостоятельно. Но отличие есть: каждые 2 см следует надпись:

на 0 см – боли нет;
на 2 см – слабая боль;
на отметке 4 см – умеренная боль;
на 6 см – сильная;
на 8 см – очень сильная;
в конечной точке – невыносимая боль.

В этом случае человеку уже легче сориентироваться, и он ставит точку, исходя из того, с каким эпитетом у него больше всего ассоциируется собственное состояние.

Положительные стороны этого метода оценки боли в том, что с ее помощью можно оценивать и острый, и хронический болевой синдром. Кроме того, шкалу можно применять у детей, начиная от младших школьников, а также людей с начальными степенями деменции.

Шкала боли «в лицах» (лицевая)

Эта шкала может применяться для определения интенсивности боли у людей в глубокой деменции. Она состоит из 7 рисунков лиц с эмоциями, каждая из которых схематично передает силу болевого синдрома. Расположены они по нарастанию боли.

Почему именно рисунки, да еще и такие примитивные? Потому, что с таких рисунков эмоцию легче считать и труднее неверно истолковать, чем с произведения искусства или фотографии.

Перед тем, как человек укажет лицо, отображающее соответствующую степень боли, ему нужно объяснить картинку. Врач говорит: «Смотри, у первого человека ничего не болит, дальше показаны люди, которые чувствуют боль – с каждым разом все сильнее. Самый правый человек ужасно мучается от боли. Покажи мне, какую боль чувствуешь ты». После этого человек указывает или обводит нужное лицо.

Модифицированная лицевая шкала

Она состоит из 6 лиц, каждое из которых изображает эмоцию, соответствующую описанию боли по вербальной ранговой шкале. Она также используется для оценки интенсивности болевого синдрома при деменции и тоже проводится после короткого вступительного слова.

Шкала, которую используют для лежачих и потерявших речь больных

Реаниматологи применяют шкалу CPOT, которая позволяет им, не разговаривая с пациентом, оценить степень его боли. Они учитывают 4 параметра:

Напряжение мышц рук.
Выражение лица.
Попытки говорить или сопротивление дыхательному аппарату.
Двигательные реакции.

Каждый параметр оценивается от 0 до 2 баллов, после чего баллы суммируются.

Трактовка такая:

0-2 балла – боли нет;

3-4 балла – слабая боль;

5-6 баллов – умеренная боль;

7-8 баллов – боль сильная;

9-10 – очень сильная боль.

Наиболее полная оценка боли – опросник Мак-Гилла

Благодаря этому опроснику (анкете) можно оценить три основные системы формирования и проведения боли:

нервные волокна, которые проводят непосредственно болевые ощущения;
структуры, которые есть и в спинном, и головном мозге: ретикулярная формация и лимбическая система;
отделы в коре головного мозга, которые занимаются оценкой и уже конечной интерпретацией боли.

Поэтому анкета условно разделена на 4 группы:

для определения сенсорных характеристик боли;
для оценки того, какие боль затрагивает эмоциональные компоненты;
для оценки того, как боль оценивается головным мозгом;
группа слов, которые направлены на оценку сразу всех критериев.

Физически опросник выглядит как 20 граф, в каждой из которых расположено от 1 до 5 эпитетов, расположенных по порядку – в соответствии с интенсивностью боли. Человеку нужно обвести столько из них, сколько поможет ему точно описать свои ощущения.

Оценка болевого индекса производится по тому, сколько слов было использовано для описания боли по каждому из 4 параметров. Также важно, какие порядковые номера применялись для оценки в каждом аспекте. И, наконец, суммируются порядковые номера выбранных эпитетов, вычисляется их среднеарифметическая величина.

Для чего нужны шкалы боли

Шкалами боли пользуются не все врачи. Их применяют, в основном, анестезиологи-реаниматологи, терапевты и онкологи. Иногда с ними сталкиваются врачи и других специальностей, когда речь идет о хронических больных.

В зависимости от того, как оценена боль, будет назначаться обезболивающее средство:

При слабой боли – это ненаркотическое обезболивающее: «Ибупрофен», «Анальгин», «Диклофенак», «Парацетамол».
При умеренной – 2 ненаркотических анальгетика, имеющих несколько разные точки приложения, или комбинация из слабого наркотического средства и ненаркотического анальгетика.
Сильная боль требует назначения сильного наркотического и ненаркотического анальгетиков. Часто приходится прибегать и к дополнительным методам: блокадам нервных путей, алкоголизации (введении этанола) в нервные окончания, которые являются причиной хронической сильной боли.

Любой из указанных препаратов имеет массу побочных эффектов. Поэтому в интересах пациента – максимально объективно оценивать собственную боль, а при ее изменениях – сообщать об этом врачу. Вот уже если врач никак не реагирует – то его нужно менять на другого специалиста.

eldercare.ru

12. Основные разделы истории болезни

13. Что такое главные и дополнительные жалобы? Методика расспроса.

14. Как проводится детализация жалобы на боль в области сердца?

studfile.net

Хронический болевой синдром, к чему ведет хроническая боль у взрослых

Хроническая боль влияет на качество жизни бесчисленного количества людей. Путь страдания часто начинается с острой боли из-за травмы или болезни. Со временем они перерастают в хроническую боль, которая сохраняется даже после того, как причина повреждения ткани вылечивается – боль становится самостоятельным заболеванием.

Описание

Боль называется хронической, если:

присутствует постоянно или часто повторяется в течение, по крайней мере, трех – шести месяцев,
приводит к физическим (когнитивные потери, функциональные нарушения), психическим (настроения, мышления) и социальным нарушениям.

Термин «хроническая боль» означает, что боль является преобладающим симптомом («ключевым симптомом») и сохраняется в течение длительного периода времени.

В отличие от острой боли, хроническая боль (с медицинской точки зрения правильнее: синдром хронической боли) не является значимым сигналом тревоги, который указывает на повреждение организма (травма, болезнь и т. д.). Вместо этого она представляет собой независимое болевое расстройство, которое часто не имеет явной причины. Хроническая боль часто сопровождается другими неприятными ощущениями, такими как нарушения сна, плохой аппетит, повышенная раздражительность и депрессивное настроение. Кроме того, она может вызывать серьезные ограничения в повседневной жизни, работе и досуге.

Хроническое состояние

Хронический болевой синдром часто возникает после острых жалоб: постоянные болевые раздражители заставляют нервные клетки со временем реагировать на раздражители все более и более чувствительно, то есть порог боли падает. Повторяющиеся болевые раздражители оставляют «следы боли» и приводят к развитию «памяти боли». Пациенты воспринимают малейшие болевые раздражители или даже прикосновения как боль. Нервные клетки могут продолжать передавать болевые сигналы в центральную нервную систему, хотя первоначальная причина боли (например, травмы) давно зажила. Так что человек продолжает испытывать боль, хотя органической причины для нее не осталось.

Факторы риска

Хроническому болевому синдрому могут способствовать многочисленные факторы. К ним относятся:

Стойкое психовегетативное напряжение (кто-то постоянно “под властью”),
Тревога и депрессия в анамнезе,
Длительный стресс или боль, перенесенные в детстве,
Болеющие члены семьи,
Склонность к «катастрофическому мышлению» – кто-то всегда воображает худшие возможные последствия,
Постоянное игнорирование пределов стресса,
Уклонение от страха – избегание (из-за страха перед усилением боли избегают движения и физической активности),
Неадекватное лечение, когда боль только появилась,
Сокрытие боли,
Семейные конфликты,
Социальные проблемы в окружающей среде (например, на работе) или финансовые трудности,
Преимущества, связанные с болезнью (например, досрочный выход на пенсию).

Причины и возможные заболевания

Упрощенно хроническую боль можно разделить на три категории.

Хроническая боль как сопутствующий симптом физического расстройства. К ней относится, с одной стороны, «нормальная боль», которая возникает одновременно с физическим заболеванием (таким как ревматизм, артрит, остеопороз) или повреждением нерва. С другой стороны, в эту категорию попадают «необычные боли», такие как фантомные боли после ампутации. Жалобы в контексте комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) также включаются в эту категорию. Под этим понимается длительная региональная боль, которая непропорционально продолжительна и интенсивна. КРБС не имеет отношения к причине, вызвавшей травму (такой как повреждение нерва), и не может быть объяснен другими причинами.

Физически частично объяснимая боль с сопутствующим психическим заболеванием (сопутствующая патология). Сюда относят хроническую боль при повреждении тканей, которая усиливается психическими факторами. Примером является боль в спине, иррадиирующая в ногу, которая вызвана грыжей диска в поясничном отделе позвоночника (люмбоишиалгия). Например, боли могут усугубляться неадекватным лечением заболеваний, тревожным расстройством или депрессивным расстройством.

Хроническая боль как проявление первичного психического заболевания. Хроническая боль возникает в основном в связи с депрессивными расстройствами, а также с тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством или другими психическими заболеваниями.

Хронические формы боли. Наиболее распространенными формами боли, которые могут быть хроническими, являются:

Головные боли, такие как хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения,
Боль в спине, такая как хроническая боль в пояснице,
Мышечная боль, как при фибромиалгии (хроническое болевое расстройство, которое поражает не только мышцы, но и сухожилия и суставы),
Боли в суставах, как при остеоартрозе, ревматоидном артрите,
Боль при раке.

Когда следует идти к врачу?

Обязательно обратитесь к врачу, если:

Вы испытываете постоянную или повторяющуюся боль неясной причины,
Боль усиливается,
Боль сопровождается другими симптомами, например, хроническая боль в спине с онемением в ногах или хроническая головная боль с нарушением сознания,
Ваша повседневная жизнь и качество жизни ухудшаются из-за хронической боли.

Что делает доктор?

Сначала врач подробно обсудит с вами вашу историю болезни (анамнез). В центре внимания следующие вопросы:

С каких пор у тебя хроническая боль?
Где они локализованы?
Как ты ощущаешь хроническую боль (характер боли)?
Насколько сильна боль?
Они вызваны, усилены или смягчены такими факторами, как физические упражнения, холод, жара, стресс и т. Д.?

Вы также должны предоставить информацию о связанных с болью нарушениях в повседневной жизни, любых других жалобах (таких как нарушения сна, проблемы с пищеварением и т. д.), предыдущих и текущих заболеваниях, операциях и предыдущих методах лечения боли.

Для врача также важна психосоциальная информация, такая как информация об образовании и профессии, ситуации на работе, удовлетворенности жизнью, семейном положении и любых текущих конфликтах и проблемах.

Затем следует тщательный медицинский осмотр. В зависимости от типа хронической боли (например, головная боль, боль в спине) и информации из разговора могут последовать дальнейшие исследования. К ним относятся, например, неврологические, ортопедические или соматические медицинские процедуры. При необходимости также используются методы визуализации, такие как ультразвук, рентген, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Также могут быть полезны анализы крови или электрофизиологические исследования (например, измерение скорости нервной проводимости).

Терапия в традиционной медицине

Хроническая боль лечится различными способами, в зависимости от характера и интенсивности боли. Например, обезболивающие препараты, физиотерапия (например, массаж, водные процедуры, лечение холодом и теплом), лечебная физкультура (например, физиотерапия, занятия спортом), иглоукалывание и стимуляция нервов (TENS) и психологические методы лечения используются для облегчения хронической боли.

Вы можете сделать это самостоятельно

Вы также можете многое сделать для хронической боли самостоятельно.

Хроническая боль обычно означает длительный стресс для пострадавших, в сочетании с тревогой, разочарованием, отчаянием и депрессивным настроением. Такие негативные эмоции усиливают боль. Техники релаксации помогают разорвать этот порочный круг. Например, подходящими являются аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, медитация, йога, прогрессивное расслабление мышц и тренировка внимательности. Они влияют на восприятие боли, поддерживают управление болью и стимулируют способности организма к самоисцелению.

В дополнение к иглоукалыванию, другие дополнительные процедуры могут облегчить хроническую боль: точечный массаж, остеопатия, магнитная терапия и рефлексотерапия. Обратитесь к опытному терапевту.

Соли Шуесслера: № 9 натрия фосфорикум , № 11 кремнезем , № 1 кальция флуората и № 2 кальция фосфорикума иногда помогают против хронической боли в спине. Таблетки принимаются в порядке возрастания, поэтому сначала около недели № 9, затем дополнительно № 11 и так далее. Таблетки рассасываются. При незначительной боли принимайте таблетки один раз в день, при сильных – до десяти раз в день.

Хроническая боль? Простая мера может помочь: избавьтесь от усилителя вкуса – глутамата!

Вас также может заинтересовать

prosimptom.ru

Болевые синдромы как междисциплинарная проблема | Бадокин В.В.

Основными клиническими проявлениями большинства воспалительных и дегенеративных заболеваний позвоночника и суставов являются боль, мышечный спазм, ригидность и ограничение подвижности. Все эти проявления находятся в тесной взаимосвязи и активно воздействуют друг на друга. В частности, на функциональную недостаточность опорно–двигательного аппарата (во всяком случае, в ранний период развития этих заболеваний) значительное воздействие оказывает выраженность не только боли, но также и утренней скованности. Боль и ригидность наиболее присущи ревматоидному артриту, анкилозирующему спондилиту (АС) и другим серонегативным спондилоартритам, включая псориатический и реактивный артриты, поражению суставов и позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите и терминальном илеите), недифференцированном спондилоартрите. Эти же проявления присущи и многим другим заболеваниям, которые составляют содержание дорсопатий.

Боль и ригидность прежде всего имеют большое значение в полиморфной картине АС и других спондилоартропатий. Известно, что боль воспалительного типа в позвоночнике входит в диагностические критерии АС. Модифицированные критерии воспалительной боли в спине включают: утреннюю скованность более 30 мин., улучшение после выполнения физических упражнений, пробуждение во второй половине ночи из–за перемежающей боли в ягодицах [1]. Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум 2 из 4 перечисленных признаков, при этом чувствительность этих критериев составляет 70,3% и специфичность – 81,2%.
Динамика интенсивности боли является одним из показателей ответа на проводимую терапию и критерием ремиссии при этом заболевании (ASAS response criteria и ASAS remission criteria) [2]. Что касается ригидности или скованности, то этот симптом, так же как и при ревматоидном артрите, адекватно отображает активность воспалительного процесса при анкилозирующем спондилоартрите (АС), причем в большей степени, чем такие лабораторные тесты, как СОЭ и уровень С–реактивного белка. Динамика выраженности и продолжительности утренней скованности также позволяет судить об эффективности проводимой терапии. Для анкилозирующего спондилоартрита и других спондилоартритов это тем более важно, что при этой группе заболеваний наблюдается диссонанс между клиническими и лабораторными показателями активности заболевания, и нередко выраженный воспалительный процесс может протекать с нормальными или субнормальными лабораторными показателями в течение длительного периода, а подчас и всего заболевания.
В дебюте АС ригидность или скованность наблюдаются преимущественно в поясничном отделе позвоночника и постепенно распространяются по всему осевому скелету. Она обычно более выражена в ранние утренние часы, но у некоторых больных с высокой активностью воспалительного процесса держится на протяжении всего дня. Интенсивность и длительность ригидности соответствует интенсивности болей в позвоночнике, подчеркивая их единый генез. Наличие воспалительного процесса в осевом скелете вызывает рефлекторное напряжение мышц спины, что, в свою очередь, приводит к изменению осанки и деформации позвоночника (нивелируется физиологический лордоз в поясничном отделе позвоночника, подчеркивается кифоз в грудном и развивается гиперлордоз в шейном отделе). В далеко зашедших случаях формируется характерная для больных АС поза «просителя» с положительным симптомом Форестье, высокими значениями теста Томайера и значительным нарушением функциональной способности позвоночника, причем ограничение подвижности и деформация позвоночника поддерживаются не только структурными изменениями в суставах и связках позвоночника, но и гипертонусом мышц.
Причинами болевого синдрома при АС являются воспалительные изменения в периферических, корневых и крестцово–подвздошных суставах, а также в позвоночнике. Как известно, все структуры позвоночного столба, за исключением костной ткани, содержат нервные окончания и могут быть причиной появления боли [3]. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах межпозвонковых суставов, задней продольной и межостистой связках, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Боли в позвоночнике при этом заболевании могут быть проявлением вертеброгенного корешкового синдрома (радикулопатии) или рефлекторных болевых синдромов.
При АС возможно формирование рефлекторных (мышечно–тонических) синдромов, которые обусловлены раздражением рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника. Импульсы от рецепторов достигают двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к повышению тонуса соответствующих мышц. Спазмированные мышцы, в свою очередь, способствуют ограничению подвижности определенного сегмента позвоночника, а также становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг «боль – мышечный спазм – боль». Такие изменения сохраняются в течение длительного времени и способствуют формированию миофасциального синдрома [3]. Следует отметить, что в генезе развития контрактур и тугоподвижности позвоночника принимает участие гипертонус поперечно–полосатой мускулатуры. Одним из клинических проявлений такого гипертонуса является симптом «вожжей», который обусловлен заинтересованностью длинных мышц спины. Некоторые авторы рассматривают повышение мышечного тонуса как фактор риска неблагоприятного прогноза АС.
Среди отдельных болевых синдромов, которые встречаются в практике врача–ревматолога, болевой синдром в области позвоночника является наиболее распространенным вариантом, связанным с патологией опорно–двигательного аппарата. Известно, что боли в позвоночнике занимают 5–е место среди всех причин обращений к врачу и 2–е среди причин утраты трудоспособности. С ними связано примерно 25% от общих потерь рабочего времени. Важным обстоятельством является тот факт, что наибольшая распространенность болей в позвоночнике приходится на молодой возраст (от 30 до 50 лет).
Боль и/или ригидность являются типичными симптомами не только воспалительных, но и дегенеративных заболеваний позвоночника. Большое значение придается боли, которая локализуется между 12–й парой ребер и ягодичной складкой. Она обозначается как поясничная боль или боль в нижней части спины (low back pain) [4]. Все заболевания, сопровождающиеся неспецифической болью в позвоночнике, в настоящее время объединены термином «дорсопатии» и включают в себя синдромы вертеброгенного и невертеброгенного генеза [5]. К заболеваниям вертеброгенного генеза относятся прежде всего дегенеративные заболевания позвоночника, а именно межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилоартроз, а также нестабильность позвоночника с формированием спондилолистеза или грыжи диска, являющиеся, как правило, производными межпозвонкового остеохондроза. К этой группе относятся также спинальный стеноз, патологические переломы при остеопорозе, травматические повреждения позвоночника и наиболее частое поражение – мышечно–тонический синдром. Что же касается невертеброгенных причин, то они вызваны патологией мышц и связок спины, поражением внутренних органов, забрюшинного пространства, психическими расстройствами и т.д.
Мышечно–тонический (миофасциальный) синдром имеет четко очерченную клиническую картину. Он встречается у 30–85% больных со скелетно–мышечными болями. Основными причинами его развития являются аномалии развития костно–мышечного скелета, длительная иммобилизация мышцы и ее непосредственное сдавление, переохлаждение мышц, психические факторы и болезни внутренних органов и суставов. Этот симптомокомплекс характеризуется наличием триггерных точек, которые представляют собой ограниченные очаги локальной болезненности, расположенные в пучках напряженных мышечных волокон. Надавливание на такую точку обычно индуцирует не только локальную болезненность, но и боль в отдаленном участке. Активная триггерная точка является источником спонтанных болевых ощущений в покое и при движении, а также способствует нарушению функции мышцы и чаще локализуются в шее, плечевом и тазовом поясе, трапециевидной мышце, квадратной мышце поясницы. Диагностические критерии миофасциального синдрома включают спазмированную, болезненную мышцу, наличие болезненного мышечного уплотнения и активные триггерные точки.
Дорсопатия может быть связана с компрессией спинальных корешков и их ишемией (невропатическая или радикулярная боль). При компрессии корешков, которые обычно сопровождаются их отеком, наблюдается диссонанс между клинической картиной и выраженностью дегенеративных изменений, выявляемых рентгенографически. Сегментарная нестабильность позвоночника характерна для женщин среднего возраста с ожирением. Боль в спине при этом усиливается при нагрузке, ограничение подвижности позвоночника выражено незначительно, редко наблюдается и неврологическая симптоматика. Следует иметь в виду и наличие психогенной боли с локализацией в нижней части спины, которая возникает на фоне актуальной или хронической психотравмы. Для нее типичны тревожно–депрессивные расстройства, умеренно выраженный мышечно–тонический синдром, боль в пояснице при аксиальной нагрузке, несоответствие сенсорных расстройств зоне иннервации корешка.
При остеопорозе боль в позвоночнике является следствием имеющегося компрессионного перелома тел позвонков. Их диагностика ставится на основании снижения высоты тел позвонков или их клиновидной деформации. Для диагностики остеопороза важны также такие симптомы, как уменьшение роста, «круглая» спина, изменение осанки, эпизоды болей в спине, утомляемость и ноющие боли в спине после вынужденного пребывания в одном положении или длительной ходьбы, однако основное значение придается снижению минеральной плотности костной ткани. При остеопорозе выделяют 4 типа боли [6]:
1) Острая боль при свежем переломе позвонка, которая иррадиирует в грудную клетку, брюшную полость или бедро и резко ограничивает движения. Такая боль обычно резкая, усиливается при минимальных движениях, длится 1–2 нед. и затем постепенно стихает в течение 2–3 мес.
2) Боль, связанная со снижением высоты тел позвонков (вертебральный коллапс). Она является следствием увеличения поясничного лордоза, компенсирующего увеличение переднезадней кривизны в месте перелома.
3) Боль в спине, возникающая при множественных компрессионных переломах. Обычно она незначительно выражена и персистирует вследствие механического сдавления связок, мышц или мест их прикрепления.
4) Выраженный кифоз и снижение роста могут быть причиной боли от давления на ребра, на гребень подвздошных костей и межвертебральные суставные поверхности.
Для дегенеративных заболеваний позвоночника или его нестабильности, как и для остеопороза, типичны боли механического характера. Они характеризуются постепенным развитием, усилением в положении стоя, при физической нагрузке или к концу дня, минимальной утренней скованностью ( Болевые синдромы в осевом скелете периодически возникают почти у всех людей в возрасте после 40 лет. У лиц моложе 45 лет боли в нижней части спины являются самой частой причиной временной потери трудоспособности. При дегенеративных заболеваниях позвоночника основными патогенетическими факторами развития таких синдромов являются компрессионные механизмы и рефлекторные влияния с присоединением воспалительных нарушений, микроциркуляторных расстройств и их сочетаниями. Особенностью болевых синдромов в поясничном отделе позвоночника является сочетание рефлекторных мышечно–тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоциально–личностной сфере. При диагностике дорсопатий следует обращать внимание на факторы, провоцирующие боль, ее характер, иррадиацию и время ее появления, возможное нарушение функции тазовых органов, наличие общих симптомов (лихорадка, снижение массы тела). Тщательное обследование пациента требуется при наличии стойких болей в спине, их воспалительном ритме и их постепенном нарастании, онкологическом анамнезе, течении болезни на фоне лихорадки, симптомов поражения спинного мозга или лабораторных показателей воспалительной активности.
Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине) [3]. Они обусловлены раздражением как рецепторов фиброзного кольца, так и мышечно–суставных структур позвоночника и обычно не сопровождаются неврологическими нарушениями. В таких случаях рано развивается мышечный спазм, который поначалу носит характер защитного физиологического феномена, повышая болевой порог и ограничивая подвижность заинтересованного отдела позвоночника. Спазмированные мышцы являются вторичным источником боли, и они запускают порочный круг, что и способствует развитию миофасциального синдрома.
При многих ревматических заболеваниях формируется синдром спастичности, хотя и не в столь яркой форме, как это наблюдается в неврологической практике. Под спастичностью понимают двигательное расстройство, сопровождающееся повышением мышечного тонуса и обусловленное поражением кортикоспинального пути [7]. Синдром спастичности является проявлением заинтересованности верхних мотонейронов. К разнообразной симптоматике поражения этих мотонейронов, помимо ригидности мышц, относятся мышечная атрофия и развитие контрактур. Регуляция мышечного тонуса осуществляется под влиянием центральной и периферической импульсации α–мотонейронов спинного мозга. Эти мотонейроны, расположенные в передних рогах спинного мозга, осуществляют иннервацию мышечных волокон [7]. В основе возникновения спастичности лежит нарушение тормозящих влияний супраспинальных отделов на спинальные двигательные и вставочные нейроны. Эти нарушения на спинальном уровне приводят к дисбалансу процессов возбуждения и торможения. В происхождении спастичности принимает участие не только дисфункция центральной и периферической нервной системы. Не меньшее значение в этом процессе имеет органическое и функциональное состояние поперечно–полосатой мускулатуры.
Терапия болевых синдромов зависит от характера основного заболевания, этапности их развития и их интенсивности, наличии спастического компонента. Терапия вертеброгенной боли требует индивидуального и комплексного подхода с учетом фазы патологического процесса. Основные принципы лечения болей в позвоночнике – исключение неблагоприятных статико–динамических нагрузок, стимулирование активности мышц позвоночника, воздействие на вертебральные и экстравертебральные очаги поражения, назначение противовоспалительных препаратов, щадящий характер лечебных воздействий. Фармакотерапия направлена на купирование боли простыми или опиоидными анальгетиками, обезболивающими коктейлями или блокадами, а также назначение антиконвульсантов и антидепрессантов, проведение противовоспалительной терапии (НПВП, глюкокортикоиды), прием миорелаксантов, антихолинэстеразных средств. Важное значение имеет назначение препаратов, способных не только обезболить, но и разорвать порочный круг «боль – спазм – боль», который является одним из предикторов хронизации боли. К таким препаратам относится Катадолон.
Катадолон (флупиритина малеат) является ненаркотическим анальгетиком центрального действия нового класса веществ SNEPCO («Selective Neuronal Potassium Channel Opener» – «селективных активаторов калиевых нейрональных каналов»). Флупиртин является производным триаминопиридинов. Этот препарат обеспечивает несколько эффектов: обезболивание, нормализацию повышенного мышечного тонуса, нейропротекцию и прерывание хронизации боли (табл. 1).
Фармакологическая активность Катадолона основана на непрямом антагонизме препарата по отношению к NMDA (N–метил–D–аспартат) – рецепторам, принимающих активное участие в нисходящих механизмах модуляции боли и ГАМК–ергических процессов [8]. Катадолон в терапевтических дозах открывает потенциал–независимые каналы ионов калия, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки и торможению возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы. В результате сдерживается формирование ноцицептивной сенситизации (болевой чувствительности) и феномена wind up («взвинчивания» – нарастания нейронального ответа на повторные болевые стимулы). Это ведет к предотвращению усиления боли и переходу ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме – к снижению его интенсивности. Известно, что Катадолон воздействует на восприятие боли как на спинальном, так и на супраспинальном (таламическом) уровне.
Миорелаксирующее действие Катадолона связано с блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны, что и приводит к снятию мышечного напряжения. Что же касается нейропротективных свойств этого препарата, обусловливающих защиту нервных структур от токсического действия высоких концентраций ионов внутриклеточного кальция, то оно связано с его способностью блокировать нейрональные ионные кальциевые каналы и снижать внутриклеточный ток ионов кальция. Миорелаксация, вызванная применением Катадолона, не приводит к генерализованной мышечной слабости, поскольку расслабляет спазмированные мышцы только в очаге боли.
При длительном применении Катадолона (на протяжении ряда месяцев и даже лет) его обезболивающий эффект не только не уменьшается, но в ряде случаев становится более выраженным (рис. 1). Он способен вмешиваться в специфические механизмы хронической боли и прерывать ее за счет стабилизации мембранного потенциала, что позволяет «стереть» болевую память и снизить болевую чувствительность [9]. Кроме того, он сдерживает формирование болевой гиперчувствительности и феномена «взвинчивания», т.е. нарастания боли в ответ на повторные подпороговые неболевые стимулы. При комбинированном применении с НПВП Катадолон усиливает аналгетические свойства НПВП и позволяет снизить их суточную дозу. В то же время он лишен многих негативных особенностей НПВП, в частности не влияет на слизистую ЖКТ. Следует отметить, что при этом препарат не вызывает зависимости и привыкания.
Эффективность Катадолона продемонстрирована в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых он сравнивался с другими аналгетиками или плацебо. Наибольшее количество таких исследований проведено при дегенеративных заболеваниях позвоночника и миофасциальном синдроме [10]. При этих заболеваниях Катадолон оказывает выраженный обезболивающий эффект, а также уменьшает исходно повышенный мышечный тонус, особенно у больных с мышечно–тоническими и миофасциальными синдромами [11]. Хорошие результаты были получены и при лечении большой когорты больных с остеопорозом, сопровождающимся болями в позвоночнике [12].
Катадолон выпускается в капсулах по 100 мг. Он назначается внутрь с небольшим количеством жидкости (100 мл). Суточная доза составляет 300–400 мг. Максимальная суточная доза составляет не более 600 мг. Дозу подбирают в зависимости от интенсивности боли и индивидуальной чувствительности больного к препарату. У больных с выраженными признаками почечной недостаточности или при гипоальбуминемии суточная доза не должна превышать 300 мг, как и у больных с нарушением функциональной активности печени. Длительность терапии зависит от динамики болевого синдрома и переносимости, однако следует отметить, что Катадолон необходимо принимать курсами, длительностью не менее 2 недель.
При применении Катадолона возможно развитие нежелательных реакций. Наиболее часто наблюдается общая слабость, которая обычно сопровождает начальный период лечения, реже – головокружение, головная боль, тошнота, рвота, изжога, нарушения стула, метеоризм, боль в животе, сухость во рту, потеря аппетита, нарушение сна, беспокойство, нервозность, тремор. Крайне редко наблюдаются спутанность сознания, нарушения зрения и аллергические реакции (повышенная температура тела, крапивница и зуд), а также повышение активности печеночных трансаминаз и синдром холестаза. Большинство из этих проявлений носят транзиторный характер и после отмены препарата или даже на фоне его приема полностью проходят без каких–либо дополнительных лечебных мероприятий. Катадолон усиливает действие алкоголя, седативных средств и миорелаксантов. При одновременном его назначении и производных кумарина рекомендуется регулярно контролировать протромбиновый индекс. Следует избегать комбинированного применения Катадолона и лекарственных средств, содержащих парацетамол. Однако переносимость препарата хорошая, и он высоко безопасен (рис. 2 и 3). В двойном слепом исследовании было показано, что нежелательные явления на фоне приема Катадолона встречаются в 3 раза реже по сравнению с трамадолом [13].
Согласно рекомендациям Немецкой ассоциации по изучению боли, Катадолон можно назначать на любом этапе развития болевого синдрома, а именно при острой, подострой и хронической боли [15]. Основным показанием для лечения этим препаратом являются боли в спине, ассоциированные с повышенным тонусом скелетной мускулатуры, что имеет место при многих воспалительных и дегенеративных заболеваниях позвоночника. Наиболее характерна такая ситуация для межпозвонкового остеохондроза, деформирующего спондилеза, артроза межпозвонковых (фасеточных) суставов, грыж межпозвонковых дисков, спондилолистеза, миофасциального синдрома, а также спондилоартритов/спондилоартропатий, включая анкилозирующий спондилит. Кроме того, этот препарат рекомендуется для лечения головной боли напряжения, онкологической боли, компрессионных переломов позвоночника, связанных с остеопорозом, послеоперационной и посттравматической боли, дисменорее. Катадолон является препаратом, который вбирает в себя фармакологическую активность как анальгетиков, так и миорелаксантов, при высоком профиле безопасности и его следует шире использовать в клинической практике врачами различных специальностей.

Литература
1. Sieper J, Appel H, Braun J, Rudwaleit M: Critical appraisal of assessment of structural damage in ankylosing spondylitis: implications for treatment outcomes. Arthritis Rheum 2006; 54: 678–81.
2. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Сonventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl. III): 40–50.
3. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в спине. Соnsilium medicus 2002; 4 (2): 96–102.
4. Насонова В.А. Боль в нижней части спины – большая медицинская и социальная проблема, методы лечения. Соnsilium medicus 2004; 6 (8): 536–41.
5. Неспецифическая боль в нижней части поясницы / Клинические рекомендации. М., 2008.
6. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз / Практическое руководство для врачей. М., Издатель Мокеев, 2000 г.
7. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения. Журнал неврологии и психиатрии 2003; 12: 4–9.
8. Schuster D., Schwarz M., Block M. еt al. Flupirtine: a review of its neuroprotective and behavioral properties. CNS drugs, 1997; 12: 13–8.
9. Herrmann WM et al. Long–Term Tolerability of Flupirtine. An Open, Multi–center Study of One Year Duration. Fortschr Med 1993; 111(15): 266–70.
10. Mueller–Schwefe G. Flupertine in acute and chronic pain associated with мuscle tenseness. Results of a postmarketing surveillance study. Forschr Med 2003; 121: 3–10.
11. Jurna I., Nickel B., Lobisch M. et al. Analgetisch und mioralaxierend: Flupirtine. Pharmazie 1992; 137 (35): 24–32.
12. Ringe J., Miethe D., Pittrow D., Wegscheider K. Analgetic Effect of Flupirtine in Primary Care of Patients with Osteoporosis Related Pain. Fortschr. Med. 2003; 53 (7): 496–502.
13. Luben V, Muller H., Lobisch M., Worz R. Treatment of cancer pain with fluprofene. Results of double–blind study versus tramadol. Forschr Med 1994; 112 (19): 282–6.
14. Herrmann WM et al. Long–Term Tolerability of Flupirtine. An Open, Multi–center Study of One Year Duration. Fortschr Med 1993; 111 (15): 266–70.
15. Worz R, Mueller–Schwefe G., Stroehmann I. et al. Back pain: Guidelines for drug therapy. Fortschr Med.2000; 142 (5): 27–33.

www.rmj.ru

Смотрите также

Какой препарат железа при беременности лучше
Мята разновидности фото
Витамины велмен состав
Алкоголь после антибиотиков через сколько
Чем почистить организм
Просроченное оливковое масло можно ли есть
Дрожжи хмельные как пользоваться
Арбидол для чего применяют
Чем лечить герпес на губах при беременности
Как правильно собрать кал на скрытую кровь
Передозировка активированным углем симптомы